纵横比及强化残圈征在CT 增强扫描鉴别甲状腺良恶性结节中的价值

侯锦路，臧 秀，吴家伟，谷华杰，刘 敏，叶德华

（江苏省盱眙县人民医院 ①影像科，②普外科，江苏 淮安 211700）

甲状腺结节是临床常见病，大部分发病隐匿，常在患者无意触摸、体检或因其他疾病就诊行影像学检查时意外发现。近年来，随着生活水平的不断提高，人们对健康体检也越来越重视，甲状腺结节的检出率也在逐年升高［1-2］。既往研究报道，超声测量的甲状腺结节的纵横比在良恶性鉴别诊断中有显著的统计学意义［3-4］，而有关CT 测量纵横比鉴别甲状腺良恶性结节的报道鲜有报道。CT 增强扫描可为甲状腺良恶性结节的鉴别诊断提供帮助，但缺少定量、半定量指标及对鉴别诊断效能的描述［5-6］。本研究旨在探讨结节纵横比及强化残圈征在CT 增强扫描鉴别甲状腺良恶性结节中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018 年5 月至2021 年11 月行甲状腺结节手术104 例患者的临床及影像资料。纳入标准：术前行CT 平扫及增强扫描；图像无明显伪影，满足要求；检查前未行细针抽吸细胞学检查及放疗等治疗。104 例患者共143 枚结节，其中良性结节79 枚（良性组），包括结节性甲状腺肿48 枚，腺瘤29 枚，亚急性甲状腺炎1 枚，纤维性结节1 枚；恶性结节64 枚（恶性组），包括乳头状癌57 枚，髓样癌6 枚，滤泡性癌1 枚。

1.2 仪器与方法 扫描采用Siemens Somatom Definition Flash 双源CT。患者取仰卧位，头颅后仰，检查时禁止做吞咽动作。扫描范围从颅底至锁骨下，扫描参数：120 kV，采用CARE Dose4D 技术根据定位像及患者的体厚、密度等自动调整，层厚5 mm，螺距0.8，视野350 mm×350 mm，重建层厚1 mm。平扫后，采用双筒高压注射器推注碘海醇（碘含量300 mg/mL），剂量1.2 mL/kg 体质量，流率3.0 mL/s，注射对比剂后延迟25、50 s 行双期扫描。

1.3 图像分析 所有图像均由2 名工作10 年以上的主治医师在PACS 采用双盲法共同阅片。测量结节最大层面的前后径及左右径。测量不一致、误差＜1 mm 时，取2 次测量的平均值；误差＞1 mm 时，在1 名主任医师指导下共同商讨完成测量。计算纵横比（纵横比=前后径/左右径）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0 及MedCalc 19.3 软件进行统计学分析。采用组内相关系数（intraclass correlation efficient，ICC）对CT 及超声图像上甲状腺良恶性结节前后径、左右径行一致性分析。计量资料服从正态分布及方差齐性采用独立样本t 检验，不服从则采用非参数秩和检验的曼-惠特尼U 检验进行组间比较。计数资料组间差异比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析鉴别诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

甲状腺良恶性结节纵横比的测量及典型病例图像见图1～4。在CT 增强扫描及超声图像上测得的前后径与左右径有较高的一致性，但恶性结节的ICC值均低于良性结节（表1）。恶性结节在CT 增强扫描图像上的纵横比与良性结节相比，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

图1 甲状腺结节的纵横比测量图像。患者，女，49 岁，结节性甲状腺肿。结节前后径为19.92 mm，左右径为21.88 mm，纵横比为0.91 图2 患者，男，61 岁，结节性甲状腺肿，增强扫描未见明显强化（箭头）图3 患者，女，61 岁，甲状腺两侧叶滤泡性腺瘤，增强扫描明显不均匀强化（箭头）图4 患者，女，21 岁，乳头状癌，病灶左后缘可见强化残圈征（箭头）

强化残圈征在甲状腺恶性结节中出现的比例［35.9%（23/64）］较良性结节［11.4%（9/79）］明显升高，差异有统计学意义（χ2=12.263，P＜0.001）。

进一步分析ROC 曲线，以纵横比＞1.08 鉴别恶性结节诊断价值较高，AUC 为0.806，敏感度为82.8%，特异度为72.2%。2 项指标联合，AUC 为0.832，敏感度为90.6%，均高于单独利用纵横比，特异度为68.4%（图5）。

图5 纵横比及其联合强化残圈征鉴别甲状腺良恶性结节的ROC曲线

3 讨论

甲状腺结节多为结节性甲状腺肿，约占所有甲状腺结节的60%，恶性结节以乳头状癌最常见，约占甲状腺癌的90%，其他为滤泡性癌、髓样癌、未分化癌等［6-7］。术前准确诊断对治疗方式的选择有着重要意义，目前术前诊断的金标准是超声引导下抽吸细胞学检查［8］。超声检查作为甲状腺结节良恶性判断的重要影像学方法已广泛应用于临床，但其易受气体、骨骼声影及皮下脂肪过厚等因素影响，且与操作者的专业水平关系密切［9］。甲状腺良恶性结节的CT增强扫描表现具有特征性，可准确显示病灶血供情况、其与邻近组织的关系，以及有无淋巴结转移等，可作为术前定位、定性的检查方法。既往研究发现，恶性结节CT 平扫多表现为形态不规则、边界模糊，可见沙砾样钙化，甲状腺边缘部分中断，增强扫描后边界较平扫模糊，呈蟹足征及强化残圈征等征象；而良性结节多表现为形态规则、边界清晰，钙化多为粗大或环状钙化等［10-12］。

许多研究已证实，在超声检查中纵横比与甲状腺良恶性结节有很高的相关性，纵横比≥1 是甲状腺癌较有力的特征，其发生机制尚不明确。Seo 等［13-14］对比有、无压力超声检查时的纵横比变化，证实两者之间差异有统计学意义，推断是由于超声检查时对甲状腺组织施压，良性肿瘤易受压变扁，而恶性结节细胞分布较致密、受压不易变形所致。按其推论，若不考虑其他因素干扰，在CT 增强扫描和超声图像上甲状腺恶性结节测量结果的一致性应比良性结节高；然而在本研究中良性结节前后径及左右径的测量一致性均高于恶性结节；笔者认为可能是由于恶性结节对正常甲状腺组织的侵犯造成病灶边界模糊、难以界定，且CT 与超声的软组织分辨力差异导致测量结果存在偏差，但这种差异并未影响CT 纵横比在甲状腺良恶性结节中的鉴别诊断效能，本研究CT 纵横比＞1.08 时可获得较高的诊断价值。

强化残圈征被认为是甲状腺结节瘤周包膜或假包膜的连续性中断，表现为增强扫描后病灶边缘呈不完整的强化环。分化良好的甲状腺滤泡性癌可见完整包膜，而其他病理类型的甲状腺癌通常无包膜，或仅有假包膜，镜检包膜/假包膜主要由纤维组织构成，部分纤维组织被恶性肿瘤组织侵犯并穿破，而包膜/假包膜外被压迫的正常甲状腺组织则存在完好的血供、形成残圈样强化［6，15-16］。本研究中，恶性组64 枚结节中23 例出现强化残圈征，而良性组79 枚结节中仅9 例，与既往研究［6，14-15］结果较一致。

本研究存在的不足：样本中评分较低的患者较少，不符合实际人群分布，可能造成研究结果的偏倚；样本量相对较小；未能评估该指标对不同大小良恶性结节的诊断价值；未将其他CT 征象纳入研究。

综上所述，纵横比不仅在超声检查中对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断有重要价值，运用CT 增强扫描测量纵横比亦具有较高的鉴别价值，且不受检查者专业水平及对结节施加压力造成病灶变形的干扰。强化残圈征为甲状腺结节的良恶性判断提供了可靠的依据。联合2 项指标可进一步提高甲状腺良恶性结节的鉴别诊断效能。