不同入路方式在胸腰椎多节段脊柱骨折中的应用

杨善伟

（梁山县人民医院骨外科，山东 济宁，272600）

胸腰椎多节段脊柱骨折属于骨科常见的一种疾病类型，主要是指发生在患者胸腰部位的骨折，且骨折数量≥2。研究发现，骨质、外力撞击等因素均会导致胸腰椎骨折的发生。若处理不当、救治不及时，骨折碎屑就会通过肢体动作及呼吸而进入到脊腔内部，对脊椎内部平衡产生影响，严重时可导致患者死亡。现阶段，经伤椎置钉椎弓根内固定与短节段固定虽可有效解决大部分胸腰椎多节段脊柱骨折患者脊柱的稳定性问题，但针对多节段椎的损伤，处理起来却相对较为困难。近年来，随着脊柱内固定系统的持续发展与完善，多节段胸腰椎骨折发生率的逐年上升，手术已经成为临床治疗复杂性脊柱骨折的常用手段，在具体实践中，因患者预期及医生手术技巧的提高、微创理念在临床上的广泛应用，加强脊柱原有结构保护、减少脊柱破坏已成为胸腰椎多节段脊柱骨折治疗的一大趋势。但是，人们针对经椎旁肌间隙入路与后路手术的方式仍旧存在较大的争议。传统后正中入路不易显露关节与横突，对椎旁肌肉、棘上、棘间韧带损伤较大；经椎旁肌间隙入路虽不必大范围剥离或长时间牵拉椎旁肌，可有效降低术后椎旁肌受损及顽固性腰背痛等并发症风险，但手术视野较为狭窄，不利于医师进行观察与操作。国外研究显示，椎旁肌间隙入路术式在腰脊柱融合及多种腰椎脊柱疾病治疗中均得到有效应用，在胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱等疾病的治疗中也取得了显著成效。国内研究发现，经椎旁肌间隙入路较之传统后正中入路治疗无神经损伤的胸腰椎骨折，临床疗效无明显差异，并具有创伤小、术后恢复快以及疼痛缓解明显等优点。基于此，本研究回顾性分析梁山县人民医院于2019年2月～2020年4月收治的56例胸腰椎多节段脊柱骨折患者的临床资料，主要就不同入路方式在胸腰椎多节段脊柱骨折中的应用价值进行对比，展开如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析梁山县人民医院于2019年2月～2020年4月收治的56例胸腰椎多节段脊柱骨折患者的临床资料，根据手术方式的不同分为对照组与研究组，各28例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经梁山县人民医院医学伦理委员会批准。患者在知情情况下签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经X线、MRI或CT等影像学检查，诊断为胸腰椎多节段脊柱骨折；②符合经椎旁肌间隙入路与后路手术指征；③一般资料完整。

排除标准：①合并恶性肿瘤疾病；②患有精神系统疾病，沟通困难；③凝血功能异常；④心肝肾器官功能障碍；⑤存在严重感染症状；⑥无法完成术后6个月随访者。

1.3 方法

两组患者的手术均由同一组医生进行操作。对照组采用后路手术操作方式：术前采用C型臂定位，取以伤椎为中心的后正中纵行切口，切开胸腰背筋膜，传统后正中入路切断多裂肌棘突起点，电刀沿棘突向两侧剥离椎旁肌，直至暴露双侧关节突及横突。椎旁肌间隙入路沿棘突两侧旁开2～3 cm，沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离，可触及关节突及横突。置入椎弓根螺钉后，视病情撑开复位。冲洗术野，放置引流管，逐层缝合。研究组选择经椎旁肌间隙入路手术操作：全身麻醉，患者俯卧位。C臂机透视正位确定伤椎节段。沿中线做长约10 cm的纵行皮肤切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约2 cm。先用血管钳作少许分离，寻找多裂肌与最长肌自然间隙，用手指作钝性分离，暴露关节突关节，顺着暴露方向剥离小关节、横突根部和椎板外侧少许表面软组织，清楚显露上述结构无须强力牵拉椎旁肌群等软组织，置入椎弓根螺钉并固定。术毕缝合肌间隙表面筋膜，肌肉自然紧密贴附对合，封闭死腔。在术中与术后，给予两组患者相同的护理干预，具体包括术中与术后相关事项及配合的讲解、用药指导、病情监测及不良情绪疏导等。

1.4 观察指标

①手术相关指标。包括手术时间、术中X线暴露时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、伤锥高度改善率、Cobb角纠正率、椎弓根钉置入准确率。其中，伤锥高度改善率、Cobb角纠正率需通过测量患者手术前后正侧位X线片的伤椎高度、Cobb角，分别在侧位X线片上作伤椎上位椎体上终板线和下位椎体下终板线的垂线，两条垂线之间的交角为矢状面Cobb角。伤椎高度改善率=（术后伤椎高度-术前伤椎高度）/术前伤椎高度×100%，Cobb角纠正率 =（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%。椎弓根钉置入准确率需要由同一个脊柱外科医生，对患者术后1周内的CT片进行评价，若椎弓根钉将椎体前缘破坏，或者是其位置偏高/低于终板，即表示椎弓根钉位置不良。

②视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分。对两组患者术前、术后3 d、术后1个月、术后6个月的疼痛程度进行VAS评分。分值0～10分，评分越高，疼痛感越强烈。

③肌酸激酶同工酶（CK-MB）值。采用酶活性法对两组患者术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d的CK-MB值进行检测。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间、伤锥高度改善率、术中X线暴露时间、Cobb角纠正率与椎弓根钉置入准确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术中出血量、术后引流量以及术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者VAS评分比较

术前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d、术后1个月、术后6个月，两组患者VAS评分均降低，术后6个月 ＜术后1个月 ＜术后3 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d、术后1个月、术后6个月，研究组的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.3 两组患者CK-MB值比较

术前，两组患者CK-MB值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d、术后3 d、术后7 d，两组患者CK-MB值均降低，术后7 d＜术后3 d＜术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d、术后3 d、术后7 d，研究组的CK-MB值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

经椎旁肌间隙入路与后正中入路是治疗胸腰椎多节段脊柱骨折的两种常用方式。其中，后路手术因剥离操作广泛，会对机体造成较大创伤，增加失血量，诱发腰椎术后失败综合征（Failed Back Surgery Syndrome， FBSS）。经椎旁肌间隙入路手术无需长时间使用牵开器，可减少组织损伤，防止术后瘢痕组织的形成，减少对腰神经后支的压迫。研究显示，约15%的胸腰椎多节段脊柱骨折患者，在后路手术后会发生腰背肌肉疼痛的情况。另有研究证实，牵开器可加剧椎旁肌群缺血程度，导致术后腰背肌肉发生萎缩。近年来，随着经椎旁肌间隙入路手术的日渐成熟与应用，与后路手术相比，手术创伤更小，术后恢复更快，可有效减轻术后疼痛。

本研究中，选择经椎旁肌间隙入路手术的研究组患者在术后24 h内可轻微活动，术后住院时间与术后3 d、术后1个月、术后6个月的VAS评分均明显低于选择后路手术的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且对照组患者在手术后2 d才可进行轻微活动。说明经椎旁肌间隙入路在术后快速恢复方面具有突出优势。这一结果与梅凌等研究相似，认为经椎旁肌间隙入路手术可减轻患者术后疼痛程度，促进患者恢复。Chalchat等报道称，CK-MB可有效反映出肌肉具体损伤的程度，与肌肉剥离程度、时间及范围呈正相关。在本研究中，经椎旁肌间隙入路手术治疗的胸腰椎多节段脊柱骨折患者，术后1 d、术后3 d的CK-MB值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明经椎旁肌间隙入路手术对患者肌肉所造成的损伤要明显小于后路手术。此结果在许沛荣等研究中得到进一步证实。分析原因，后路手术因需要进行广泛剥离操作，因此会对患者机体造成较大的创伤，且极易造成失血的增多，甚至会诱发FBSS。而经椎旁肌间隙入路手术，则无需长时间的使用牵开器，能够通过对肌肉实施钝性分离而减少组织损伤，防止术后瘢痕组织的形成，避免腰神经后支遭受到不必要的压迫。另外，在后路手术操作中，需对椎旁肌实施广泛剥离，以此来保证良好的手术视野，将解剖部位充分暴露出来。而经椎旁肌间隙入路手术则属于一种微创入路操作，医生在具体实践中会面临着视野狭窄、确认肌间隙难度大等一系列挑战。目前，在椎弓根钉置入手术中，X线暴露已得到了广大临床工作者的关注，但长期预后影响并没有得到明确。在此研究中，两组手术方式未因定位导致X线暴露时间产生差异。说明选择经椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎多节段脊柱骨折不会增加术中的射线辐射。同时，两组患者术后Cobb角改善率与椎体高度矫正率比较，无明显差异，说明这两种手术方式的疗效相当。除此之外，刘俊等研究显示，两种手术术后椎弓根钉位置精确度与神经、血管损伤等并发症比较，无显著差异，由此可推测，相比与后路手术，经椎旁肌间隙入路手术的视野相对较窄，存在暴露不充分等不足，但其临床疗效与后路手术相比旗鼓相当，在微创方面具有明显优势。Mobbs等研究发现，经椎旁肌间隙入路显露过程均在肌间隙完成。在手术操作中，椎旁肌肉起止点得以保留，术后肌间不会产生瘢痕，可有效保护多裂肌深面神经支配的作用，防止其发生失神经性退变，且术后也不会影响到腰背部肌肉功能，可显著降低腰背痛发生率。

综上所述，经椎旁肌间隙入路在胸腰椎多节段脊柱骨折患者中的临床应用价值显著优于与后路手术，可明显减轻患者机体损伤，缓解术后疼痛，有助于患者术后快速康复，值得临床应用。