预防性回肠造口对腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘的影响探析

于伟光 董 理 贾信奇

（牡丹江医学院附属红旗医院普外一科，黑龙江 牡丹江，157011）

直肠癌是威胁人类生命安全的恶性肿瘤之一，其中以低位直肠癌尤为多见，对于此类患者的治疗，目前临床上主张通过手术将肿瘤切除以提高患者的生存质量、延长患者的生存时间。腹腔镜技术的应用使得手术的风险大幅降低，且手术效果与开放性手术的效果相同，因此在近几年得到了广泛的认可，但是术后吻合瘘等并发症的发生仍对患者的预后造成了较大的影响。随着保肛手术的研究不断深入，预防性回肠造口在腹腔镜低位直肠癌手术中的应用也越来越多，目前，此方法对于降低术后吻合瘘发生风险的作用已经得到了临床上的普遍认可。本研究将2017年1月～2019年1月牡丹江医学院附属红旗医院收治的低位直肠癌患者66例作为研究对象并进行了分组研究，目的在于进一步探讨预防性回肠造口对腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘以及对患者术后康复效果、肛门功能、生活质量的影响，现将研究结果整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年1月～2019年1月牡丹江医学院附属红旗医院收治的低位直肠癌患者66例作为研究对象，均接受了腹腔镜手术治疗，按照随机数表法分成对照组（33例）和观察组（33例），观察组接受了预防性回肠造口，对照组没有接受预防性回肠造口。对照组男19例（57.58%），女14例（42.42%）；年龄50～67岁，平均年龄（59.12±5.35）岁；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期9例；肿瘤直径4～6.5 cm，平均肿瘤直径（4.71±0.33）cm。观察组男17例（51.52%），女16例（48.48%）；年龄50～68岁，平均年龄（59.47±5.61）岁；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例；肿瘤直径4～6.5 cm，平均肿瘤直径（4.84±0.39）cm。两组年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。患者及家属均知情并签署知情同意书，本研究获得牡丹江医学院附属红旗医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经手术病理证实均为直肠癌。②均为初诊并首次接受治疗。③临床资料均无缺失。

排除标准：①肿瘤有远端转移者。②患有其他原发性恶性肿瘤的患者。③不能完成随访者。④因肿瘤引发了肠梗阻或肠穿孔的患者。⑤低位直肠癌手术治疗中不保肛的患者。⑥有手术相关禁忌证者。

1.3 方法

所有患者均接受了腹腔镜直肠癌根治术治疗，术前准备如下：与患者以及家属积极进行沟通，详细讲解手术方案并告知其注意事项以期减轻患者对手术的担心，术前3 d需要无渣饮食，手术前1晚需要间断口服葡萄糖溶液1 000 mL，0.9%氯化钠溶液500 mL，术前30 min应预防性使用抗生素。手术时患者需取改良截石位以便于手术操作，常规消毒、铺巾后建立CO气腹，腹压保持在14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），在腹腔镜的监视下在患者右下腹部处分别置入5 mm和12 mm Trocar，在左下腹部处置入2个5 mm Trocar，将超声刀、无创钳（2把）、肠钳（1把）分别送入腹腔内，依照TME原则清扫肠系膜下动脉周围淋巴结，并沿Toldts间隙进行分离，过程中需要注意不要伤及腹下神经丛以及输尿管，在腹腔镜的直视下利用超声刀和电器械将直肠后间隙（Holy间隙）行锐性分离，操作过程中需要注意不可伤及骶前血管以及下腹下神经，在切断直肠中动脉时也需要注意保护下腹下神经丛。行前方游离时需在充分地牵拉下沿Denovilliers筋膜前后叶间隙切开，在距肿瘤下缘2～3 cm处利用切割闭合器将直肠断离并完整切除直肠系膜，然后在近端结肠处置入普通管状吻合器抵钉座，还纳腹腔、重建气腹、充分扩肛后经肛门完成吻合，确认吻合处没有出血且吻合牢固后清洗盆腔并将肠系膜间缺损处进行间断缝合，置入引流管。观察组患者在上述基础上进行预防性造口，切口位置选择在麦氏点附近，型状为圆形，直径为3～4 cm，切除中心皮肤后将皮下组织切开，逐层进行分离直达腹膜并将腹膜切开，经造口处将肠钳置入腹腔内，选择距回盲20～30 cm的位置将回肠夹住并拉出腹腔外4 cm处，固定肠壁并行双腔造口。造口将于3个月后实施还纳术。为了保障研究结果的可靠性，术后两组患者均接受肛门功能训练。

1.4 观察指标

记录并比较两组患者手术用时、术中出血量、术后首次排气时间、盆腔引流管拔除时间、术后住院时间以及吻合瘘的发生情况。吻合瘘发生率=吻合瘘发生例数/总例数×100%。记录并比较两组患者术前5 d白细胞（WBC）以及C反应蛋白（CRP）水平。利用徐忠五项十分法比较两组患者术后14 d、3个月以及6个月时的肛门功能恢复情况，该评分法包括患者便意、控制力、感觉功能、大便次数以及排便时间5个项目，具体评分标准如下：便意，正常为2分，异常或便意不全为1分，无便意或假便意为0分；控制能力，能控制稀便者为2分，稀便控制不佳为1分，不能控制成型便为0分；感觉功能，能辨别出排气和排便，能够感知到排便的过程为2分，能辨别排气和排便为1分，不能辨别排气或排便者为0分；排便次数，排便1～3次/d或是1～2 d排便1次者为2分，排便3～6次/d或是3 d以上排便1次者为1分，排便次数超过6次/d或是便秘和腹泻相交替者为0分；排便时间，排便时间 ＜20 min/次者为2分，排便时间在20～40 min/次者为1分，排便 ＞40 min/次者为0分；总分共计10分，得分越高提示其肛门功能越好。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、盆腔引流管拔除时间、术后住院时间以及吻合瘘发生率对比

观察组患者术后盆腔引流管拔除时间以及住院时间用时均比对照组患者用时要短，观察组患者吻合瘘发生率明显比对照组患者要低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后5 d WBC以及CRP水平对比

术后5 d两组患者WBC以及CRP水平均有所上升，但是观察组患者两项指标检测结果均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后14 d、3个月以及6个月时肛门功能评分结果对比

术后14 d观察组患者肛门功能评分结果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），3个月后观察组患者接受了造口还纳术并经过3个月时间的恢复和功能训练，其肛门功能评分结果明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

3 讨论

低位直肠癌一般指肿瘤的下缘与肛缘的距离在5 cm左右的肿瘤，对于此类直肠癌临床上通常采取前切除术或是经腹会阴联合切除术进行治疗，但是经腹会阴联合切除术永久性的造口会改变患者的排便方式，而且也给护理造成了较大的困难，因此患者接受度不高。上世纪20年代末由美国医师Dixon首次采取了低位前切除吻合的办法对低位直肠癌患者进行治疗，使得患者终于摆脱了永久造口所造成的诸多不便，患者术后生活质量得到了明显的提高。

近几年，微创技术日益成熟，腹腔镜低位伴直肠癌切除术在临床上得到了普遍的应用，与传统的开腹手术相比较而言安全性更高，其手术切口更小、术中出血量也更低，术后患者康复较快，可缩短患者住院时间，减轻患者经济负担，但是术后吻合瘘仍是此类患者术后主要并发症之一，也是评估直肠重建是否成功的重要参考指标之一。一旦出现吻合瘘不仅给患者的心理上造成较为严重的负担，而且再次行造瘘手术也会增加手术操作的难度和风险，并且容易引发新的并发症。而经大量的临床治疗均证实了采取预防性回肠造口能够明显降低术后吻合瘘的发生风险，同时能够降低肿瘤局部复发率、提高患者术后五年生存率。

本研究中，观察组患者实施预防性回肠造口，从研究结果可知，患者的吻合瘘发生率为0.00%，明显比对照组患者18.18%的吻合瘘发生率要低；而且观察组患者术后盆腔引流管拔除时间和住院时间用时与对照组患者对比均明显更短；术后5 d，患者的WBC以及CRP水平与对照组患者对比明显更低；术后6个月，观察组患者的肛门功能评分明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因：预防性回肠造口能够避免粪便对手术创口造成污染，能够将粪便不经吻合口排出体外，同时能够让患者术后尽快排气，恢复进食，从而提高机体免疫功能，同时还能够减少肠外营养的时间；此外，该术式还能够降低患者心脏以及肺脏的负荷，对提高其预后效果也有较大益处。

综上所述，对于采取腹腔镜直肠癌切除术治疗的患者在手术的同时实施预防性回肠造口可以显著降低患者术后吻合瘘的发生风险、减少患者术后感染的风险、促进患者肛门功能早日恢复，具有较高的应用价值。