同质化管理对血液透析患者中心静脉导管的影响

张俊华

（桓台县中医院血液透析室，山东 淄博， 256400）

血液透析是当前临床中一项重要的治疗方案，能够将患者体内的血液引流至体外，并经过透析器的作用，将血液与电解质溶液（透析液）在弥散、超滤、吸附等一系列反应中实现物质交换，进而有效清除患者血液循环中的代谢废物，维持电解质、酸碱平衡，去除机体内的多于水分，实现净化血液的治疗目的。血液透析治疗的前提是要求患者具备稳定的血管通路。如患者血管条件较差、动静脉内瘘分流术效果较差，通常将留置导管作为血管通路。临床实践表明，中心静脉导管留置可减少穿刺次数，减少患者痛苦。中心静脉导管对护理人员操作提出较高要求，如处理不当，可能导致发生导管不良事件，对治疗结果造成严重影响。为避免出现血栓、纤维鞘及堵管、血流不足等不良事件，需配合规范的护理干预，以便为血液透析治疗提供保障。常规的护理干预往往只关注生命体征的变化，而忽略了患者的心理维度、生活维度等方面的照护，本研究旨在分析同质化管理对中心静脉长期留置导管患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月～2021年5月于桓台县中医院接受血液透析治疗的100例中心静脉长期留置导管患者为研究对象。按随机数表法分为对照组和研究组，每组50例。对照组中，男27例，女23例；年龄33～69岁，平均年龄（52.36±2.14）岁；慢性肾功能不全病程2～19年，平均病程（9.04±1.23）年；血液透析时间1～7年，平均血液透析时间（4.01±0.56）年。研究组中，男25例，女25例；年龄34～70岁，平均年龄（52.38±2.15）岁；慢性肾功能不全病程1～17年，平均病程（9.08±1.25）年；血液透析时间1～8年，平均血液透析时间（4.08±0.58）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05）。本研究所纳入患者均对研究内容知晓并签署知情同意书；本研究经桓台县中医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①中心静脉长期留置导管者；②血液透析时间＞3个月者；③意识清楚者。

排除标准：①严重心、肝功能障碍者；②合并其他严重并发症者。

1.3 方法

对照组采取常规护理干预。每次血液透析时进行常规消毒，观察导管状态，遵医嘱实施导管护理，严密监测并发症发生情况。透析前管路需要在无菌的环境下打开中心静脉导管（CVC）外层辅料，采用螺旋式消毒，顺利建立体外循环，观察导管周围皮肤状态及导管是否阻塞，如发现阻塞，立即采用尿激酶处理。透析过程中定时监测患者生命体征，确定是否在正常范围，检查患者皮肤、黏膜处出血情况，及时处理出血，避免形成血栓。透析后，使用0.9%氯化钠溶液彻底冲洗导管中血液。当透析结束时，回血完毕后，夹闭导管夹子，消毒，断开循环管路，采用弹丸式方法推注10 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗导管，注入抗凝剂封管液，双层无菌纱布包扎，胶布固定。对CVC换药时，检查敷料是否干燥、干净，正确消毒。如果患者一旦出现并发症，要及时的处理。

研究组采取同质化管理。①成立专业的护理小组，由护士长担任组长，护理人员的从业时间均在5年以上，共同为患者提供同质化管理的护理措施。小组内的成员要定期进行培训和学习，定期进行考核，考核合格后，才能够进行护理干预，如果不合格，需要再次进行考核，直到合格后才能上岗。护理人员的操作，要有监督小组进行工作质量的审查，可以采用视频监控、现场查看、床旁查房、倾听、询问的方式进行，收集患者及其家属的意见和建议，并且提出改进措施，不断的优化和完善护理措施。②小组共同制订同质化管理的相关措施。对护理操作的每一步在次序、方法、时间上进行规范化、标准化、制度化的规定。消毒透析导管管口的方法，可以进化为先用碘伏纱布对管口螺旋纹进行擦拭，再用碘伏棉签由管口消毒至螺旋纹处，之后抽取封管液，在透析的过程当中，要多次对导管隧道处进行消毒，消毒的时间要大于5 min，如果患者该处伴有血痂、分泌物，那么导管的处理时间要更长一些。③透析结束时，尤其是脉冲式推注0.9%氯化钠溶液时，要先冲动脉端，再冲静脉端。如果流量不佳，那么可以在遵医嘱的情况下，采用尿激酶溶栓，下机时用尿激酶封管。选取敷料时，要让其位于敷贴中央，全部覆盖导管。最后胶布固定。④以上所有的措施要在《2011年血管内导管相关感染预防指南》的基础上进行，严格遵守操作进行护理，避免或者减少感染的发生；如果出现感染等，要及时处理，加强局部换药护理；如果导管感染依旧无好转，那么要重新置管。⑤健康宣教。在患者住院期间，叮嘱患者注意保持日常卫生，定期更换衣物，做好个人卫生，清洗后及时擦干，保证导管周围皮肤清洁、干燥。鼓励患者适当运动促进血液循环，增强机体抵抗能力。对患者进行营养支持，通过健康教育改善患者的营养观念，并强调在血液透析治疗过程中积极给予营养干预的有效性和必要性；定期开展健康讲座，并通过病友交流等方法，以提高患者对于营养支持的认可度和依从性；同时优化患者饮食结构，并给予患者各种营养物质的摄入，包括氨基酸、维生素及微量元素，耐心叮嘱患者多吃新鲜的蔬菜和瓜果，叮嘱患者降低饮食中的钠、钾、磷等摄入，并对患者尿量和血压等生命体征给予监测和准确记录，一旦出现异常，要及时处理。指导患者掌握自我管理导管的方法。在健康宣教的过程中要重视对患者家属的健康指导，使患者家属能够与护士协同，积极护理患者，更好地照护患者的生活。⑥心理疏导。在患者术前应用心理支持方法可使其尽快熟悉医院环境、提前了解手术过程等，可提高患者治疗信心，消除其负性情绪。在沟通过程中，护士需巧用交流技巧，让患者明白保持平和心态的重要价值。为患者选择合适的手术体位，在手术前指导患者放松，保持呼吸平稳、关节和肌肉放松等，便于穿刺股动脉。手术过程中及时做好解释和鼓励工作，不断安慰患者，使患者感受到医护人员的关心，分散手术注意力，提高耐受度。术后指导患者一旦有压力时，可主动向护士倾诉以及采用音乐疗法等发泄内心不快。⑦其他。对于不同部位插管患者，应当对应插管位置，对患者体位也进行针对性调整，例如针对颈内、锁骨下静脉置管患者，在护理过程中，应当保持患者头部偏向对侧；针对股静脉置管患者，在护理过程中，应当保持患者保持仰卧位，并且禁止患者采取站立、坐位或是置管侧卧位，期间对患者进行健康宣教，叮嘱患者注意个人卫生；注意禁止在中心静脉置管留置导管区域进行抽血、输液以及输血等相关操作；在整个医护操作过程中，需佩戴口罩，严格遵循无菌操作原则，注意手卫生及空气消毒、皮肤消毒等，有效预防导管相关性感染的发生。严格按无菌操作规范执行以有效预防导管相关性感染的发生，并且护理人员对患者的血管通畅性要加强关注与密切观察，通过一系列手段，对患者术肢进行对症处理，有效预防血栓、闭塞的形成，促进了血液透析治疗的顺利完成，尽可能减少各类并发症以及不良反应的发生。

1.4 观察指标

①生化指标。检测血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、β微球蛋白（β2-MG），取患者空腹静脉血5 mL，离心，取上层血清，采用血液细胞分析仪检测。

②导管感染率、导管失功率。导管失功包括发生导管血栓形成、栓塞等情况，评估标准血流量不足低于180 mL/min。导管感染率=发生导管感染例数/总例数×100%；导管失功率=（导管血栓形成+导管栓塞）例数/总例数×100%。

③护理满意度。由桓台县中医院自制护理满意度调查表，调查表内容包含护理人员的基础护理、并发症预防性护理、护理服务、溶栓护理等4项，每项0～25分，满分100分，＜70分为不满意。评分越高，护理满意度越高。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的生化指标比较

护理后，两组患者的Cr、BUN、β-MG均低于护理前，且研究组低于对照组，两组患者的ALB均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者导管感染、导管失功情况比较

研究组导管感染率、导管失功率均低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者护理满意度比较

研究组基础护理、并发症预防性护理、护理服务、溶栓护理等满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，由于肾源缺乏，以及多方面因素的影响，针对肾脏替代治疗，临床主要通过血液透析技术来实现。在血液透析技术中，有效建立并维持患者的血管通路是保证血液透析技术顺利进行、实现治疗效果的基础。其中，中心静脉导管插管是最常用的血管通路技术。但是对于肾病患者而言，由于病情影响，身体机能的退化，机体免疫能力的下降，体内长期慢性炎性反应的侵袭，导致此类患者的感染风险增加。

近年来血液透析的护理引发学术界的关注，越来越多的学者通过实践研究以试图解决中心静脉导管护理问题。统计结果显示，护理后，两组患者的Cr、BUN、β-MG均低于治疗前，且研究组低于对照组，两组患者的ALB均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；研究组患者的导管感染率、导管失功率均低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；研究组基础护理、并发症预防性护理、护理服务、溶栓护理等满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。该结果提示同质化管理可减少不良事件的发生率，提高护理满意度。加强临床护理，可促进患者对中心静脉导管的日常护理，做好个人卫生工作，鼓励患者适当运动促进血液循环，增强机体抵抗力。于透析前、中、后实施针对性护理干预，完善患者血液透析治疗。根据患者血红蛋白检测结果及血液黏稠度检查水平动态调整促红素量，对于预防血红蛋白过高引发血栓具有积极意义。在章姝萍等的研究结果中也显示，以25例血液透析治疗留置中心静脉导管患者作为观察对象，在实施加强护理干预后，其血栓及纤维鞘一次发生率为8%，再次发生率为4%，均低于常规护理的对照组患者，也说明了加强护理干预方案的积极意义。

综上，针对接受血液透析治疗的肾病患者，展开同质化管理，可有效降低不良事件的发生率，提高患者的护理满意度，临床可行性高。