辅助生殖技术助孕后双胎生长不一致及其相关因素分析

宋霁，王雅琦，沈豪飞，张学红

(兰州大学第一临床医学院，兰州大学第一医院，兰州大学第一医院生殖医学专科医院，兰州 730000)

随着辅助生殖技术(ART)的迅速发展以及在实施过程中促排卵药物的使用，多胎妊娠的发生率较自然受孕明显增高。多胎妊娠被认为是ART潜在的并发症之一[1]，双胎生长不一致作为多胎妊娠期并发症，与胎儿异常宫内生长受限、早产及不良妊娠结局的增加密切相关[2]。但目前双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，国内研究多以双胎出生体重差异≥20%为界定值，也有研究将>15%或>25%作为双胎生长不一致的界定标准[3-4]。目前关于ART后双胎生长不一致的影响因素尚未明确。本文参考国内多数研究的标准，以双胎出生体重差≥20%作为界定值，回顾性分析我院ART助孕后双胎生长不一致的发生情况及其可能的影响因素。

资料与方法

一、研究对象与分组

本文采用回顾性研究方法，收集2018年1月至2021年5月于兰州大学第一医院生殖医学专科医院行IVF/ICSI助孕后妊娠且分娩双活胎的1 143例患者的临床资料。

纳入标准：行体外受精-胚胎移植术后成功妊娠并分娩双活胎。

排除标准：(1)子宫发育异常者;(2)子宫内膜异位症患者;(3)子宫肌瘤病史;(4)卵巢良恶性肿瘤;(5)严重数据缺失者。

根据双胎新生儿出生体重差异不同，以双胎体重差异≥20%为生长不一致诊断标准，分为生长一致组(942例)和生长不一致组(201例)。双胎新生儿体重差异计算方法为：(大婴儿出生体重-小婴儿出生体重)/大婴儿出生体重×100%，双胎中出生体重较重者为大婴儿，体重较轻者为小婴儿。

二、研究方法

1.周期方案：促排卵方案为长方案或拮抗剂方案，其中新鲜周期移植的有428例，解冻周期移植的有715例。解冻周期内膜准备方案采用自然周期或人工周期。黄体支持药物选择地屈孕酮(芬吗通，雅培，荷兰)和阴道用黄体酮软胶囊(安琪坦，博赏，法国)，根据个体情况增减黄体支持药物。移植胚胎为卵裂期胚胎或囊胚，移植后14 d查血清激素水平(E2、P及β-HCG)，28 d行阴道超声检查，宫内见孕囊及心管搏动为临床妊娠，此后规律行孕期检查直至分娩。

2.观察指标：收集产妇及新生儿的基本资料，包括产妇年龄、妊娠前体质量指数(BMI)、不孕年限及不良孕产史；新生儿出生孕周及体重、性别、不良结局(新生儿先天畸形、围产儿死亡)；受精方式(IVF/ICSI)、新鲜及冻融胚胎移植周期数、移植日内膜厚度及移植胚胎个数、移植14 d血清激素；母亲并发症(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病)等。

三、统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料用均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料用中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数及率(%)表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher精确概率法。单因素分析中筛选P<0.05的变量进一步行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组孕妇的基础资料及移植情况比较

1 143例双胎新生儿中双胎生长不一致的发生率为17.59%(201/1 143)。两组产妇年龄、妊娠前BMI、双侧窦卵泡数(AFC)、不孕年限、孕产次数、原发不孕率、人工流产史、移植胚胎个数、移植14 d激素水平(孕酮和β-HCG)及妊娠期高血压发生率相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与生长一致组相比，双胎生长不一致组的冻融胚胎移植率显著升高，胚胎移植日内膜厚度显著下降，妊娠期糖尿病发生率显著升高(P均<0.05)(表1)。

表1 患者基础资料及移植情况比较

二、两组新生儿情况比较

两组新生儿的出生孕周比较无显著差异(P>0.05)；双胎生长不一致组新生儿的出生体重较低，且双胎之一为低出生体重儿(出生体重小于2 500 g)和极低出生体重儿(出生体重小于1 500 g)的发生率均显著高于生长一致组(P<0.05)，但生长一致组中双胎均是低出生体重儿发病率却显著高于生长不一致组(P<0.05)；新生儿不良结局比较中，双胎生长不一致组的围产儿死亡率较生长一致组高，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 新生儿转归情况比较

三、双胎生长不一致的多因素Logistic回归分析

将两组资料比较差异有统计学意义(P<0.05)的4个变量进行二元Logistic回归分析，结果发现妊娠期糖尿病是双胎生长不一致发生的危险因素(表3)。

表3 双胎生长不一致的多因素Logistic回归分析

讨 论

一、双胎生长不一致的诊断标准

双胎生长不一致包括基因型、表型和生长发育方面的不一致，本文主要就双胎出生体重差异方面进行讨论[3]。目前，双胎生长不一致的诊断标准尚不统一[4]，美国妇产科医师学会推荐两个胎儿的出生体质量相差15%～25%诊断为双胎生长不一致；加拿大妇产科医师学会推荐两个胎儿腹围相差>20 mm或胎儿估测体质量相差>20%为双胎生长不一致；英国皇家妇产科医师学会则以大于25%作为诊断标准。本研究参考国内外多数研究标准，以双胎体重差异≥20%作为界定值展开探讨。

二、双胎生长不一致的发生率

现有关双胎生长不一致的发病率，国内外不同研究结果差异较大。发病率的差异可能与诊断标准不统一相关，且受研究机构不同诊疗水平的影响，双胎样本整体情况可能也存在偏倚。有研究以双胎体重相差≥20%为界定标准，发现自然受孕和ART受孕双胎生长不一致的发病率分别为10%及22.7%[5-6]。本文的研究对象为ART受孕后的双胎妊娠(IVF/ICSI)，发现双胎生长不一致在ART后双胎妊娠中的发生率为17.59%，高于相关文献报道的13.23%和11.11%[7-8]。而Egic等[9]以30%为界，发现在ART组双胎生长不一致的发生率为6.8%。也有文献以双胎体重差异>30%为标准，指出双胎生长不一致在ART后发生率高于自然受孕[10]。

三、双胎生长不一致发生的相关因素

现关于双胎生长不一致的发病原因尚未明确。既往研究中表明其相关危险因素主要有以下几点：(1)母体因素：包括产妇高龄、应用辅助生殖技术、单卵双胎、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及妊娠期贫血等[5，11-12]。但在不同研究中发病率不同，其原因考虑是同时受到了遗传与环境的影响。本研究中产妇年龄在两组间未显示出明显差异。在对两组母体应用辅助生殖技术的基础资料比较发现，生长不一致组的冻融胚胎移植率显著高于生长一致组(68.66% vs.61.25%)，这与焦敏洁等[7]的研究结果相似，认为双胎生长不一致与胚胎移植方式之间存在关联性，考虑冻融胚胎移植导致双胎生长不一致发生率较高可能与冻融过程对胚胎的损伤引起滋养细胞发育异常等有关。本研究结果显示，妊娠期糖尿病是双胎生长不一致的危险因素，这与此前多数研究结果一致[11-12]，其原因可能为产妇血糖异常合并糖脂代谢紊乱导致微血管病变进而影响胎盘血供，影响胎儿宫内发育。(2)胎儿因素：发生双胎生长不一致的病因在双卵双胎和单卵双胎妊娠有所不同。双绒毛膜双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能、一胎畸形、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关；单绒毛膜双胎的发病原因除了双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome，TTTS)之外，胎盘、脐带异常或胎儿也是影响因素[3]。有研究认为双绒毛膜双胎、异性别双胎生长不一致的风险高于单绒毛膜双胎和同性别双胎，但在本研究中双胎性别不一致率在两组间差异无统计学意义。本研究未明确双胎绒毛膜性质，因此研究结果未显示双胎生长不一致绒毛膜性的差异，这是本文的一个不足之处，后续有待进一步的研究进行补充完善。(3)胎盘因素：有研究指出胎盘重量、胎盘份额不均、脐带异常插入、胎盘血管因素与双胎生长不一致相关，此外双绒毛膜双胎之一绒毛膜血肿、胎盘梗死、出血等也可能造成受累胎儿缺血缺氧、营养供应不足，导致双胎生长不一致[4]。(4)其他因素：本文着重探讨的是ART助孕后双胎生长不一致的影响因素，在对两组行ART的基础资料如ICSI受精率、冻融胚胎移植率、移植14天血激素值及移植日内膜厚度等进行比较发现，冻融胚胎移植可能与ART后双胎生长不一致存在关联，但具体机制尚不清楚，仍需要后续的进一步深入研究。

四、双胎生长不一致与围产儿结局关系

目前国内外研究普遍认为，双胎生长不一致是不良围产期结局的独立危险因素[13]。与单胎妊娠比较，双胎妊娠的不良结局增加，如先天性畸形、早产、宫内生长受限等，这些并发症在复杂性双胎中更为常见。双胎胎儿体重不一致时，较大的胎儿通常是适于胎龄儿，较小胎儿最终发展为生长受限。宫内生长受限的新生儿出生通常表现为小于胎龄儿，其中胎儿体重差异程度越大越具有临床意义，尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的[14]。本文结果显示，双胎生长不一致组新生儿的出生体质量较低，且双胎之一为低出生体重儿和极低出生体重儿的发生率显著高于生长一致组，围产儿死亡率也显著升高(3.98% vs.0.96%)，但生长一致组中双胎均是低出生体重儿发病率却明显高于生长不一致组(P<0.05)，这可能与本文研究选择样本有关，考虑到本研究为单中心回顾性研究，后续仍需扩大样本分析生长不一致与低出生体重儿间的相关性。另有研究发现双胎生长不一致组新生儿发生窒息、呼吸窘迫、新生儿肺炎、新生儿颅内出血等疾病的风险均较生长一致组显著升高[12，15]，因此后续将联合产科及新生儿科分析双胎生长不一致与新生儿疾病间的联系。

综上所述，本通过对辅助生殖技术后双胎生长不一致的发生率及相关影响因素分析发现，妊娠期糖尿病是双胎生长不一致的危险因素，同时发现双胎生长不一致可导致不良围产期结局，为进一步的研究提供了临床思路和方向。但由于本研究为回顾性研究且样本量不大，结论尚需大样本随机对照试验验证。