衰弱与呼吸功能损伤重症患者预后关系的临床研究

胥杰 姚秀娟 刘广杰 盛海燕 王新茂 庞剑 刘晓芳

首都医科大学附属北京同仁医院呼吸与危重症医学科，北京 100730

衰弱在老年人中普遍存在，随着人口老龄化，逐渐成为影响生活质量和预期寿命的严重问题，大多数有风险的患者没有得到评估[1]。罗克伍德临床衰弱量表因其简单易行，被临床广泛应用[2]，可为临床判断提供有用的预测信息，并且辅助预测老年患者合并多种疾病状态的临床预后[3]。与健康人群比较，慢性肺部疾病患者骨骼肌减少症和恶病质更常见[4]，全身炎症生物标志物水平较高[5]，而这些因素正是导致衰弱的生物途径[6]。近年临床研究显示，衰弱与肺部疾病频繁急性加重、全因住院和全因死亡率有关[7]，而衰弱与呼吸功能损伤老年患者预后的关系及其对死亡风险的预测价值有待研究。为此，本研究分析首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“我院”）呼吸重症监护病房（respiratory intensive care unit，RICU）呼吸功能损伤重症患者的临床资料，以期评价衰弱对呼吸功能损伤重症患者预后的判断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集我院RICU 2016 年1 月至2021 年12 月呼吸功能损伤重症患者508 例的临床资料，其中男395 例，女113 例；年龄65～95 岁，平均（74.3±6.2）岁。纳入标准：①呼吸功能损伤。血气分析氧分压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②衰老临床衰弱量表评分≥4 分。③年龄≥65 岁。排除标准：①资料有缺失。②放弃治疗。③恶性肿瘤终末阶段。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

根据患者预后将其分为存活组（431 例）和死亡组（77 例），收集两组基本资料，包括性别、年龄、发热情况、血清Na+、血清K+、血清肌酐、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分、肾功能、呼吸功能、RICU 居留时间。计算入院24 h 急性生理和慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）评分，记为APACHEⅡ-1。经初步救治后，动态评估APACHEⅡ评分，计算入院第3 日（48～72 h）数值，记为APACHEⅡ-3。回顾患者入院当日的医疗记录（记录的医生病史和护理记录），采集临床衰弱量表评分。临床衰弱量表评分标准[3]：1～3 分为正常；4 分为并非完全依赖他人，通常抱怨自己“慢下来”；5 分为身体衰弱，日常生活偶尔对他人或器械有限依赖；6 分为中度衰弱，日常生活需要借助他人或器械；7 分为日常生活完全依赖他人。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素，受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）分析预测价值。AUC＞0.85 为判断能力良好，0.85≤AUC≤0.70 为判断能力中等，0.50≤AUC＜0.7 为判断能力一般，AUC＜0.5为不具有判断能力，AUC 之间的比较采用非参数检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较及呼吸功能损伤重症患者预后的影响因素分析

死亡组年龄、APACHEⅡ-1、APACHEⅡ-3、临床衰弱量表评分及急性肾衰竭、呼吸衰竭占比均高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。以年龄、APACHEⅡ-1、APACHEⅡ-3、临床衰弱量表评分及急性肾衰竭（有=1，无=0）、呼吸衰竭（有=1，无=0）为自变量，呼吸功能损伤重症患者预后为因变量（死亡=1，存活=0），进行多因素分析，变量筛选标准为入：α=0.05；出：α=0.10。结果显示：年龄、临床衰弱量表评分、急性肾衰竭、呼吸衰竭、APACHEⅡ-3 是呼吸功能损伤重症患者预后的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 呼吸功能损伤重症患者预后的影响因素分析

2.2 年龄、临床衰弱量表评分、APACHEⅡ-3 单独及三者联合对呼吸功能损伤重症患者预后的预测价值分析

年龄、衰弱评分、APACHEⅡ-3 联合对呼吸功能损伤重症患者预后具有中等判断能力，三者联合预测呼吸功能损伤重症患者预后的AUC 高于年龄（Z=5.445，P＜0.001）、临床衰弱量表评分（Z=3.987，P＜0.001）、APACHEⅡ-3（Z=3.334，P=0.001）单独预测。临床衰弱量表评分对呼吸功能损伤重症患者预后具有一般判断能力，其AUC 高于年龄（Z=2.027，P=0.043）。见表3、图1。

表3 年龄、临床衰弱量表评分、APACHEⅡ-3 单独及三者联合对呼吸功能损伤重症患者预后的预测价值分析

图1 年龄、临床衰弱量表评分、APACHEⅡ-3 单独及三者联合预测呼吸功能损伤重症患者预后的受试者操作特征曲线

3 讨论

衰弱和慢性躯体疾病关系密切、相互影响并伴有一定的重叠，慢性躯体疾病的患病率及发病率与衰弱相关，是衰弱的重要危险因素之一，可促进衰弱发生[8]。一些呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病[9]、肺间质纤维化[10]和拟行肺移植[11]，并发衰弱患者的死亡风险更高。近年多项研究发现，重症患者衰弱比例和死亡率高，出ICU 后3、6 个月的死亡率高达80.8%和84.6%，远高于非衰弱患者[12-14]。

衰弱是生理、心理和社会系统中与年龄和健康相关的缺陷。慢性疾病患者随着衰老逐渐丧失身体和社会功能的时间依赖性，通常较健康同龄者是加速的，面临不利的健康结果，老年人群中身体衰弱者住院率[15-17]和收住重症病房可能性增加[18]。有研究显示，将临床衰弱量表评分纳入生存预测，可能会得到更准确的结果[19]。本研究显示，衰弱和年龄都是呼吸功能损伤重症患者死亡的独立危险因素，高龄、高临床衰弱量表评分的患者死亡率增加，年龄对吸功能损伤重症患者预后判断能力较差，临床衰弱量表评分对吸功能损伤重症患者预后具有一般判断能力，因此将临床衰弱量表评分作为RICU 呼吸功能损伤重症患者死亡预后的预测指标，可能会优于传统的年龄因素，但其对呼吸功能损伤患者预后评估的灵敏度较低，应与其他敏感性高的指标联合使用，如与年龄和APACHEⅡ-3联合，灵敏度为90.91%，有利于临床医师及早采取更为严格的抢救治疗措施。

APACHEⅡ评分是评价急诊抢救、重症医学危重患者病情严重程度及预后最常用的量表，计算所需均为重症病房临床常用指标。一般以入院24 h 的最差指标进行评分，动态监测APACHEⅡ评分不但能监测治疗效果[20]，更能准确评估预后[21-22]。本研究显示，动态评估APACHEⅡ-3 优于常规入院24 h 的APACHEⅡ评分，是影响死亡预后的独立危险因素。APACHEⅡ评分包含血气分析血氧分压、二氧化碳分压和年龄指标，但是没有考虑日常疾病及健康相关的衰弱因素对患者的影响，而衰弱患者骨骼肌减少，全身炎症生物标志物水平较高，并发症增加，导致疾病的预后不良，死亡率增加[23-24]。本研究显示，以APACHEⅡ-3 联合年龄、临床衰弱量表评分对呼吸功能损伤重症患者的预后评估具有中等判断能力，明显优于三者单独预测，提示APACHEⅡ-3 联合年龄、临床衰弱量表评分评估呼吸功能损伤重症患者预后更为可靠。

急性肾衰竭、呼吸衰竭急性加重，会促进患者衰弱进展[25]，与本研究结果一致，可能是导致呼吸衰竭患者衰弱死亡风险增加的原因，积极治疗急性脏器损伤疾病，有可能延缓衰弱进展，改善患者死亡预后[26]。

综上所述，衰弱是呼吸功能损伤老年重症患者预后的独立危险因素，和APACHEⅡ-3 联合使用，对RICU 呼吸功能损伤重症患者预后具有中等判断能力，有利于预测患者的死亡风险。