“四师共管”模式对行消化内镜肠道准备患者焦虑情绪及用药准确性的实践效果

何亚芳,李向君（江苏省常州市第一人民医院,江苏 常州 213000）

消化内镜在消化系统疾病的诊疗工作中非常常见，是重要的辅助监测工具，其检测结果可以帮助临床医务者人员进行准确的病情判断和病情评估，从而进一步制订出治疗方案。肠道准备是结肠镜检查的关键步骤和重要环节，肠道准备质量直接影响结肠镜检查效率[1]，国内外关于肠道准备的研究越来越多，肠道准备的指南亦频频更新。2019年7月，欧洲胃肠道内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）更新发布了结肠镜检查的肠道准备指南[2]，该指南是对2013年版肠道准备指南的同名更新[3]，其中针对结肠镜检查前各项内容，包括患者宣教内容、肠道准备的饮食限制、肠道清洁剂用药时机、肠道清洁后的辅助药物、特殊情况等方面提出建议。纪丽[4]等人调查研究发现，结肠镜受检者肠道准备清洁效果欠佳，有效率仅达75.5%，气泡存在率为56.3%。国外研究发现，门诊患者行结肠镜检查肠道准备不合格发生率为15.0%-25.8%[5]。大多数准备接受结肠镜检查的患者造成结肠镜检查困难或需行二次肠道准备的原因可归纳为：饮食、心理、生理以及口服肠道清洁剂后产生不良反应。目前，国内外关于肠道准备影响因素的报告已有很多，例如患者的年龄因素、排便习惯、肠镜检查间隔时间、服药依从性等。肠道清洁度与护理人员在结肠镜检查前护理健康宣教有着密切的关系[6]，而谢娇[7]等人指出，从心理护理角度出发，可提高服药依从性，进而提升患者肠道清洁度。由此可见，患者的心理因素与服药依从性息息相关，如何安全高效地完成肠道准备，以保障患者安全为目标，减少患者在准备过程中的不良情绪和抗拒心理，最终让患者受益，是临床科室目前关注的重点之一。本研究运用“四师共管”模式，缓解全结肠镜患者肠道准备期间产生的不良情绪，改善其用药依从性，为此类患者用药管理提供实证依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月-2021年3月常州市某三甲医院住院的95例全结肠镜患者为研究对象。本研究取得医院伦理委员会同意。纳入标准：①因胃肠功能紊乱，遵医嘱予全结肠镜检查的患者；②患者年龄40-60岁；③具有一定认知能力；④自愿参与调查研究者；⑤95例患者均首次行全结肠镜检查。排除标准：①患者合并其他心、肝、肾功能障碍者；②伴有精神障碍者；③不能表达自我意愿者。将95例患者按便利抽样法随机分为两组，即为干预组（48例）和对照组（47例）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统发放口服药宣教模式。医师接诊患者，开具全结肠镜医嘱。患者遵医嘱预约全结肠镜检查，主管护士告知检查时间，发放肠道清洁剂聚乙二醇PEG电解质散。中心药房发放药物，主管护师核对无误后，在床旁对患者进行饮食指导及用药指导。饮食指导方法如下。检查前2日进食少渣半流质，饮食推荐：无菜烂面、炖鸡蛋、稀饭。检查前1日进食无渣流质，饮食推荐：牛奶、豆浆、米汤、无渣果汁。检查当日禁食。用药指导包括：聚乙二醇PEG电解质散分次服用方法，即检查前一晚将一盒聚乙二醇PEG电解质散兑1000ml温开水，1h内服用完毕；当日检查早晨将2盒聚乙二醇PEG电解质散兑2000ml温开水，1h内服用完毕后饮用西甲硅油1瓶。

1.2.2 干预组 干预组组建肠道准备“四师共管”团队，采用“四师共管”模式。其成员包括：副主任药师1名，心理咨询师1名，床位医师1名，及主管护师2名，营养专业知识咨询院内营养科主任。患者入院当天，床位医师评估患者病情，阳性体征临床干预。病情平稳后，开具全结肠镜检查医嘱。主管护师在新病人入院当天接诊患者后，填写患者一般情况，详细问诊患者的排便习惯、大便性状。对于有习惯性便秘的患者，告知床位医师，遵医嘱指导患者口服乳果糖。入院第2日，心理咨询师和1名主管护师在患者床边完成SAS量表，完成对焦虑症患者的初筛。初步剔除焦虑症患者后，床位医师与主管护师沟通用药方案，确定全结肠镜检查日期，主管护师向营养食堂预订半流质和流质套餐，即稀饭和米汤。服用肠道清洁剂阶段，药师向患者阐述如下内容，肠道清洁剂的药物名称、剂量、服用方法、注意事项及不良反应等。药师根据患者的基础疾病及具体状况将上述告知事项制作成明细单，交于主管护师。主管护师根据明细单向患者宣教重点注意事项。科室根据肠道准备服药要求制作健康宣教图片及视频。①视频可在病房内电视机上循环播放。内容重点包括：第一次服药1000ml，要求在一个小时之内，指导患者自备250ml饮水杯一个，分4次饮用完毕，每15min饮用250ml，同时在床边步行5min。第二次服药2000ml，也指导患者分4次饮用，每15min饮用500ml。分段饮用的优点是尽可能减轻患者腹胀，增强患者的耐受性，同时指导其步行和按摩腹部可促进排便。有报道[8]显示，西甲硅油可减少肠道内气泡，改善患者镜检不适感。且以肠镜检查前4h服用效果达到最佳。主管护师根据患者肠镜预约时间，提前4h至床边提醒患者服用西甲硅油。②将达标的排便情况拍成图片，患者可根据图片进行自我检测。③家庭支持。要求肠道准备的患者均在院进行，禁止请假外出，同时要求1名家属在药物准备期间全程陪伴。通过家属的协助和陪伴，减轻尤其是老年患者的负性情绪。④最后，根据患者的年龄、病情提供个性化护理措施。年老的患者可在服用药物之前发放一次性护理垫和病员衣裤，尽量避免患者尴尬。有痔疮病史的患者，床位医师可开具马应龙痔疮膏备用，减轻患者多次腹泻后引起的肛周不适。有糖尿病史的患者，床位医师可开具3日测血糖医嘱，有强烈饥饿感或低血糖发生的患者及时口服糖块或静脉补液。在肠道准备完成后心理咨询师和主管护士再次测评患者SAS量表。两次SAS量表均完成为合格，未完成为不合格。

1.3 观察指标

1.3.1 SAS量表 该表为焦虑自评量表，它的Cronbach's α系数为0.85，信度、效度良好，此表是由Zung[9]编制。SAS包括20个项目，每个项目按1-4级评分，最低总评分为20分，最高总分为80分。SAS的20个项目中，第5，9，13，17，19条共5个项目的计分，必须反向计算。20题的得分相加得总分，把总分乘以1.25，四舍五入取整数，即得标准分。50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。表明焦虑分值与焦虑倾向成正比。

1.3.2 肠道准备准确性 分为饮食准确和服药准确。根据两方面内容绘制记录用查检表，由责任护士至患者床边填写。饮食准确性包括：①检查前2d的三餐是否进少渣半流质；②检查前1d三餐是否进流质饮食；③检查当日早、中餐是否禁食。服药准确性包括：①复方聚乙二醇电解质散服用是否足量；②分次服用间隔时间是否正确。③硅油乳剂服用是否准确。6环节均正确即判断为准确性优；3-5环节均正确判断准确性为良；≤2环节为准确性差。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件进行数据录入及分析。焦虑评分采用(±s)表示，计数资料采用例数、百分比表示，组间采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。单因素分析后，将焦虑评分作为检验变量，行方差分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者焦虑情绪比较 两组患者在干预前焦虑评分无显著差异，干预组患者肠道准备期间焦虑评分上升幅度较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者焦虑评分量表总分及方差分析

2.3 两组患者肠道准备准确性比较 干预组患者肠道准确性显著优于对照组，服药准确率=（准确性优例数+准确性良的例数）/总例数×100%，详见表3。

表3 两组患者的肠道准确性比较

3 讨论

3.1 “四师共管”宣教模式可降低患者焦虑水平 患者的焦虑、抑郁水平与医护人员的支持、获取信息、及病情保证成负相关[10]。这说明，充分的药物宣教及医护人员的支持可减轻患者的焦虑情绪。特别对于首次进行肠镜检查的患者，“四师共管”模式强调了多学科讨论和协作，以提高患者的服药依从性为目标，加入心理咨询师的干预，促进患者负性心理的转化，使之调节成积极应对的心理状态。在此过程中，主管护师在环境改善过程中，更多加入人文关怀特色，部分老年患者在解便次数过多后，可能出现需要额外更换床单的现象，造成患者心理负担加大。未来工作中，主管护师将对55岁以上的全肠镜检查患者在肠道准备前发放病员服备用，指导患者在院期间穿防滑的拖鞋，以防体力不支而发生跌倒/坠床不良事件。“四师共管”模式要求护理人员须熟悉肠镜检查过程、药物相关知识及具备巧妙的沟通技巧，对护理人员的综合能力提出了更高的要求。本次研究发现，高水平的护理工作才能适应临床需求。根据“十三五”护理规划，专科护士是“健康中国”战略中不可或缺的中坚力量。如今，美国对消化内镜专科护士已经有了完整的考核体系和认证方法，有效期5年，到期需要再次考核[11]。当下，国内专家对我国消化内镜专科护士的培养也建立了考评体系。马久红[12]等人认为：消化内镜护理工作经验及专科规培经验也相当重要。对于培训方法，可采用层级划分[13]。

3.2 “四师共管”模式可提高肠道准备过程的安全性 Kim[14]等人研究表明，高龄是肠道准备不良的独立危险因素。本次调查也发现，老年患者因基础疾病多，胃肠功能差，同时因认知理解能力低，在肠道准备期间，心理压力及不良情绪明显高于年轻患者。还有研究认为，高龄患者的日常生活能力和行走能力差，这两项也是影响肠道准备质量的重要因素。传统的肠道准备，过分强调肠道准备清洁度和合格率。运用“四师共管”模式后，在72h肠道准备过程中，床位医师追踪血压、血糖变化，及时采取预防低血糖等措施，保证患者躯体耐受。此护理模式充分体现了以患者为中心，将单一化、碎片化的用药指导统一化、流程化、全方位，提高了安全性，确保患者接受到个性化的服务和精准的治疗。并且按病种付费后，此模式有效减少护理不良事件的发生，降低医疗成本，彰显了护理行业价值。

3.3 “四师共管”模式可提高肠道准备过程的准确性和依从性依从性为患者遵从医嘱和治疗建议的程度[15]。本次调查发现，患者不良情绪对肠道准备结果有消极意义，亲友支持的患者服药依从性较高，此结果与张自美[16]研究结果相一致。陈强[17]等人研究表示，由药师参与的用药干预，观察组患者用药依从性良好率由16.49%上升到40.21%。“四师共管”模式在肠道准备过程中特别发挥了药师和心理咨询师的作用，药师讲解药物服用规则、方法及不良反应，起到药学监护作用；心理咨询师听取患者主诉和意见，起到心理监护作用，同时要求家属陪伴，增强心理支持。干预组完全依从率97.92%，显著高于对照组的89.36%，说明此模式一定程度上弥补了医师和护士在药物宣教上的不足，同时疏导了患者的不良情绪，提升了病人对医务人员的信任，间接地提高了肠道准备依从性。在此模式实践过程中，营养师直接将患者一日所需热量按照营养配比配置成流质与半流质，并将此添加到院内订餐系统。患者可直接下单，既减轻了家属的负担，同时也保证了饮食准备的准确性。此举亦是多学科合作的成功实践经验。

4 小结

采用“四师共管”模式，对行全结肠镜需肠道准备患者进行全方位、多角度、一体化指导，强调各个领域从自身专业角度服务患者，相互配合，确保患者得到安全的用药管理。但此次研究，因样本量小，“四位一体”模式还需不断完善。且本研究后续未继续追踪此模式对肠道清洁度的影响。今后，应扩大样本量，调整配合以达到临床适用要求，可与内镜中心配合，采用波士顿评分量表追踪后续进展，争取为更多患者提供更贴心、更专业的用药管理，实现“以人为本”理念。