腹腔镜术中联合十二指肠镜在治疗胆总管结石中的临床价值

赵芝鑫 陈耿臻 许锐锐 庄潮平 韩 慧 王梅子 游少钦

汕头大学医学院第二附属医院普外内镜血管科，广东汕头 515041

内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）早期用于临时胆道引流及缓解胆道梗阻，后期逐渐发现，在胆总管切开探查并放置引流管过程中，鼻胆管可以用来替代传统T 管，并行一期胆管缝合，从而避免T 管外置引起的诸多弊端[1-2]。近年来，腹腔镜+内镜双镜联合手术已成为治疗胆总管结石合并胆囊结石的主要手段，目前以腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或LC 联合经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）为主要术式，两者各有优缺点[3-4]，胆汁引流方式亦有不同。本研究对汕头大学第二附属医院（以下简称“我院”）的30 例胆总管结石患者采用LC+LCBDE+ENBD的创新术式，探讨该新术式的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至2021 年2 月我院收治的60 例胆总管结石患者（同时伴胆囊结石）为研究对象，按随机数字表法分为研究组和对照组，每组各30 例。两组年龄、性别、胆总管直径、胆总管结石数目及直径、症状比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准（汕大医附二伦审科2020-89 号），患者及家属充分了解本研究的利弊，并签署知情同意。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

纳入标准：①胆总管直径≥8 mm；②胆总管结石数量在5 个以内；③否认既往行胃肠切除、胆管切开及ERCP 取石病史；④满足手术指征；⑤年龄30～90岁。排除标准：①合并恶性肿瘤疾病或严重凝血功能障碍；②合并严重的肝肾功能损伤；③合并门脉高压及食管胃底静脉曲张疾病；④合并肝内胆管结石、胆管畸形或狭窄、Mirrizzi 综合征或肝胆肿瘤等病变[5]。

1.2 手术方法

所有患者术前经CT 和/或MRCP 证实有胆总管探查指征，排除腹腔镜禁忌证，并由同组具有丰富的十二指肠镜、胆道镜及腹腔镜手术经验的医生团队实施手术。

研究组采用LC+LCBDE+ENBD 的手术方式，具体操作如下：患者在气管插管全麻下行LC，切除胆囊暂置入肝脏膈面，将胆总管纵行切开，并置入胆道镜探查取石，若结石直径较大（≥2.0 cm）或者结石嵌顿则行激光碎石[6]后取石。胆道镜再次检查胆总管下端通畅、无结石残留，确保肝内外胆管结石已完全取净。后经胆道镜钳道置入黄斑马导丝进入胆总管，穿过十二指肠乳头至降部肠腔。十二指肠镜经口进镜，进镜至十二指肠降部乳头处，可见导丝外露，内镜监视下以圈套器或异物钳套（夹）住外露导丝并拉至内镜孔道外，鼻胆管沿导丝逆行推送至胆管内，明确鼻胆管头端位置，经口鼻交换法将鼻胆管由鼻腔引出并固定[7]。胆总管行一期缝合，取出切除的胆囊，并留置腹腔引流管，缝闭腹部腔镜切口。如术后腹腔引流管未见胆汁渗漏，鼻胆管造影未见结石残留，于术后第5～7 天给予拔除。

对照组采用LC+LCBDE+T 管引流的手术方式。LC 及LCBDE 步骤同对照组，术后常规放置T 管及腹腔引流管，观察是否有胆汁渗漏。如术后腹腔引流管未见胆汁性渗液，于术后第5～7 天拔除；术后2 周将T 管夹闭，术后4～6 周返院行T 管造影，确认无异常时可拔除T 管。

1.3 观察指标及评价标准

记录并比较两组患者手术及恢复相关指标，包括手术时间、术中出血量、胆汁引流量、胃肠功能恢复时间、拔引流管时间、住院时间及住院费用等。

记录并比较两组患者术后血尿淀粉酶升高及肝功能异常情况；是否发生胰腺炎；远期出现胆漏、胆道狭窄等并发症情况。

所有患者出院后均随访6～10 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

研究组拔引流管时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组手术时间、术中出血量、胆汁引流量及胃肠恢复时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较（）

表2 两组手术指标比较（）

2.2 两组手术并发症发生情况比较

两组患者均未出现胆道狭窄情况；研究组血尿淀粉酶升高率、肝功能异常率及并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组术后胰腺炎、胆漏发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胆石症是最常见的消化系统疾病之一，包括胆囊结石及肝内外胆管结石，而其中胆总管结石患者所占比率为10%～15%，呈上升趋势[8]，并由此诱发梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎或胆道感染等疾病，严重时甚至危及生命，因此需要及时治疗，即使无症状的胆总管结石也应受到重视[9-11]。随着腹腔镜技术的快速发展，LC+LCBDE+T 管引流已成为治疗胆总管结石患者最安全、有效的手术方式之一[12]，其手术次数少，结石取出率高，基层医院普及率高等优势，逐渐为广大患者所接受[13]。然而，T 管引流却存在以下缺陷[1,14]：①胆汁流失量大，肠肝循环受阻，易造成消化液、电解质丢失，进而导致消化不良及电解质紊乱；②T 管留置时间长，容易松动、滑脱，导致胆汁外溢，引起胆汁性腹膜炎；③增加引流管源性感染；④胆瘘、切口感染；⑤增加胆道感染发生概率；⑥带管时间长，造成生活、携带不便等。因此，能够一期缝合胆总管，且不放置T管为理想治疗目标。

ENBD 是建立在ERCP 的基础上，通过胆道内放置鼻胆管来解决胆道梗阻及临时胆道引流，后经研究[15-16]发现，部分患者可通过鼻胆管替代T 管，并行胆管一期缝合，从而避免T 管留置引起的弊端。本研究采用LC+LCBDE+ENBD 的创新术式，即在胆道镜探查胆总管且完全清除结石后，在十二指肠镜监视下将鼻胆管逆行推送至胆总管，并一期缝合胆总管[17-19]，借此以替代T 管引流，同时能够减轻胆管压力，保证了胆管一期缝合的安全。与对照组比较，研究组拔管时间、住院时间均较短，住院费用较少，差异有统计学意义（P ＜0.05）。因此，LCBDE 术中留置鼻胆管能够缩短住院时间，减少住院费用，减轻患者负担，效益肯定。然而，鼻胆管引流亦有其缺陷，如存在鼻咽部异物感、鼻胆管弯折、阻塞甚至脱出等情况[20]，但本研究尚未发现。最后，本研究认为LCBDE 术中留置鼻胆管，需除外以下情况：①胆道镜无法取净结石；②胆总管直径＜0.8 cm；③胆道损伤或狭窄需T 管支撑。

T 管引流作为LCBDE 的一部分，是既往最常用的体外引流方式，但其引起的相应并发症较多[21]，其中胆漏较为常见，1%～30%的患者伴有症状[22-23]。本研究对照组术后发生的2 例胆漏患者，正是由于T 管拔除时造成的。因此，腹腔镜术后留置T 管引流，从短期或长期疗效来看，都不再被一致认同，其趋势在逐渐改变。本研究术后并发症结果显示：与对照组比较，研究组血尿淀粉酶升高率、肝功能异常率较低，两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示LCBDE 术中留置鼻胆管引流，不仅能降低胆道内压力，避免胆漏，还能有效降低术后并发症的发生[24]。另外，针对结石残留或结石较多难以单次取净的个别患者，T 管不仅可起到支撑和引流作用，还可作为术后反复多次取石的通道，避免多次开腹带来的痛苦。因此，两种术式各有优势，应取长补短。

目前处理胆总管结石合并胆囊结石的微创治疗手段[25-26]，多采用以下几种方式：①LC+术前或术后ERCP取石；②LC+经胆囊管腹腔镜胆总管探查取石；③LC+LCBDE+胆道镜取石，术后留置T 管或进行一期缝合。本研究采用LC+LCBDE+ENBD 的改良术式，在处理胆囊结石及胆总管结石的同时，应用鼻胆管替代T 管引流，胆管一期缝合，在胆汁引流方面做了创新改变。此法相较于LCBDE+T 管引流恢复快，创伤更少且住院时间短，结合文献报道[17,27-29]，认为本术式能够避免切开乳头括约肌，术后无需留置T 管，避免T 管长期携带引起的痛苦及困扰，疗效肯定。但本研究患者例数仍较少，缺乏更长期的手术效果分析，需要后期进一步的大量临床研究支持。

综上所述，腹腔镜术中联合十二指肠镜放置鼻胆管在治疗胆总管结石患者中安全、有效，且术后无需留置T 管，能减轻患者痛苦及改善生活质量，术后并发症少，恢复快，住院时间缩短，其疗效肯定，值得推广。