探索符合我国国情的消化道肿瘤防治策略
——访中国工程院院士、海军军医大学第一附属医院李兆申教授

2022-09-17 08:43文图中国医药导报

中国医药导报 2022年22期

文图/《中国医药导报》主笔潘锋

由中国医师协会、国家消化系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京友谊医院等多家单位和社会团体共同主办“第十九届北京国际消化疾病论坛”，6 月16 日至19 日以线上会议形式隆重举行。论坛以搭建“胃肠肝胆内外科医师共同的平台” 为理念，坚守学术的质量与水准，共设置了29 个学术版块，邀请国内外422位专家，累计完成566 个学术任务。论坛紧密结合当前最新学术及临床诊治技术进展，不仅涵盖消化内科、消化外科、消化内镜操作、消化道早癌、肝病、功能医学、影像、麻醉、转化医学及大数据、护理、消化道癌前疾病和早癌、质控新进展等诸多内容，更有专题时段、学术争鸣、国际交流等多元的内容形态，从医疗到护理、从诊断到治疗、从理论到操作、从筛查到康复、从临床到研究，全方位为消化领域同道呈现全新的概念、视角与内容。中国工程院院士、海军军医大学第一附属医院李兆申教授在报告中介绍了消化道肿瘤防控的五大策略，并强调指出早筛早诊是降低消化道肿瘤发病率和死亡率的重要策略。

消化道肿瘤呈高发趋势

李兆申院士在题为《推翻压在中国人民头上的三座大山——食管、胃和结直肠癌防治的策略与思考》的主题报告中说，癌症已经成为仅次于心血管疾病的全球第二位疾病死因，在2018 年全球癌症发病率排名中，结直肠癌、胃癌和食管癌全球发病率分别居第4、第6 和第10 位。东亚地区是消化道癌发病的重灾区，东亚地区上消化道癌发病率全球最高，下消化道癌发病率也高于全球平均水平。

李兆申院士做学术报告

恶性肿瘤同样也是我国居民的第一“杀手”。来自中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心赫捷院士团队的研究报告显示，2015 年全国恶性肿瘤新发病例429.2 万，其中男性251.2 万例，女性178 万例，平均每天新发病例超过1.2 万例。在男性中，胃癌47.8 万例、食管癌32.1 万例、结直肠癌21.6 万例，合计102 万例，占全部男性恶性肿瘤的40%；在女性中，胃癌20.1 万例、结直肠癌16.1 万例、食管癌15.7万例，合计52 万例，占全部女性恶性肿瘤的29%。2015 年，全国恶性肿瘤死亡病例284.1 万，其中男性181 万例，女性100.4 万例，平均每天死亡病例超过7 500 例。男性胃癌、食管癌、结直肠癌共计死亡70 万例，占全部恶性肿瘤死亡病例的39%；女性胃癌、结直肠癌、食管癌共计死亡36 万例，占全部恶性肿瘤死亡病例的36%。消化道肿瘤是压迫国民健康的“大山”，2020年我国恶性肿瘤治疗费用预计达到1.5 万亿元，占国内生产总值的1.7%。消化道癌发病和死亡例数在所有癌症中占比大于三分之一，接近半壁江山。

李兆申院士介绍说，不同临床分期的消化道癌5 年生存率差异巨大，ⅠA 期可以达到91%，而Ⅳ期只有4%。消化道癌变的“三部曲”是癌前病变、早期癌和进展期癌，因此早期预防、早期诊断、早期治疗的“三早”策略预防和减少消化道发生的有效方法。2005 年的数据显示，胃肠肿瘤早诊率日本为60%，韩国为55%，而中国只有15%，由于我国胃肠肿瘤早诊率明显低于周边国家，造成了我国消化道癌患者多、晚期多、耗费大和生存率低。

李兆申院士说，2016 年8 月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，没有全民健康，就没有全面小康。党中央、国务院高度重视防控工作，全国卫生与健康大会提出健康中国建设要坚持预防为主，推行健康生活方式，优化健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复；提出到2030 年，人均寿命达到79 岁，总体癌症5 年生存率提高15%，早期诊断率提高15%。李克强总理在2019 年《政府工作报告》中说，我国受癌症困扰的家庭以千万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生痛点。

消化道肿瘤防控五大策略

李兆申院士说，预防、早诊、早治、科普和创新是防控胃肠道肿瘤的五大策略。策略一是预防，远离危险因素，推行健康生活方式，防癌于未然。研究发现消化道癌是典型的生活方式癌，如食管鳞癌的主要危险因素有吸烟饮酒、热烫饮食、腌制食品、口腔卫生差、癌前病变、癌前状态等；胃癌的主要危险因素有吸烟饮酒、腌制食品、肥胖少动、家族史、萎缩性胃炎、幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染等；结直肠癌的主要危险因素有吸烟饮酒、过量摄入红肉、低纤维、肥胖、糖尿病、家族史、炎性肠病或息肉病史、年龄50 岁以上等。世界癌症研究基金（world cancer research fund，WCRF）和美国癌症研究所（American Institute for Cancer Research，AICR）2018 年发布了10条癌症预防建议，其中包括保持健康的体重；增加体力活动；吃富含全谷物，蔬菜，水果和豆类的饮食；限制“快餐”和其他高脂肪，淀粉或糖类加工食品的消费；限制红肉和加工肉的消费量；限制含糖饮料的消费；限制饮酒；减少随意用药和防癌保健品；母乳喂养以及合理的筛查。

策略二是早诊，通过推行无症状人群筛查，探索符合中国国情的筛查流程。以食管癌为例，从正常上皮、轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生，发展成原位癌、浸润性癌是一个渐进的发展过程。胃癌也是同样，从正常胃黏膜、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠化生、异型增生到胃癌也是一个渐进的过程，结直肠癌也是从正常上皮、息肉、腺瘤发展成腺癌，也是一个渐进的过程。胃癌、食管癌、结直肠癌有着相同的癌前病变、早期癌和进展期癌“三步曲”，对于癌前病变和早期癌，早诊早治有约10 年的窗口期，在癌前病变或早期癌阶段发现病变，切除病变可阻断疾病进展并达到根治的目的。

策略三是早治，要促进ESD技术的普及和规范，建立消化道早癌多学科会诊（multi-disciplinarytreatment，MDT）团队。ESD 是消化道早癌最重要的治疗手段，ESD 不仅微创，而且疗效与外科手术相当。但ESD 具有一定的难度和风险，因此需要建立ESD 医师培训体系。通过建立消化道早癌MDT团队，可实现内镜与病理的无缝衔接，定期回顾分析会诊病例，促进学科创新，为患者提供更为精准的医疗服务。

策略四是科普，要探索适应新时代的医学科普模式，发挥名人和专家效应。2018 年两会，利用互联网+、新媒体等现代传播手段大力加强健康科普，推广三早防治理念。

策略五是创新，基于深度学习和卷积神经网络的人工智能，为消化道癌症筛查带来了新思路，要积极探索消化内镜+人工智能技术在消化道癌症筛查领域的应用。

筛查显著降低消化道癌死亡率

李兆申院士介绍说，上消化道癌的报警症状有腹痛、吞咽困难、黑便、贫血、消瘦；下消化道癌的报警症状有便血、大便习惯改变、腹痛、贫血、消瘦，但上消化道癌的报警症状不能预测食管癌和胃癌，便血、大便习惯改变等均不能有效预测结直肠癌，对无症状人群筛查才能实现早诊早治，国家性筛查计划可降低胃癌发病率和死亡率。

李兆申院士介绍，美国实施结直肠癌国家筛查计划后，结直肠癌发病率和死亡率均明显下降，结直肠癌筛查普及是美国结直肠癌死亡率持续降低的主要原因，日本、韩国实施胃癌国家筛查计划后，胃癌发病率和死亡率均明显下降。早在1983 年日本胃癌筛查就建议40 岁以上人群，每年做一次钡餐；2015 年建议，50 岁以上每2～3 年检查一次钡餐或内镜；韩国胃癌筛查始于1999 年，建议40 岁以上人群每2 年一次内镜或钡餐检查。从防治效果来看，日本早期胃癌诊断率超过50%，韩国早期胃癌诊断率达到46%～47%，日本韩国的癌症筛查计划主要由政府和地方财政支付，促进人群广泛参与。日本胃癌国家筛查计划明显提高了胃癌的早诊率和5 年生存率，持续降低了胃癌死亡率。“巢式研究”显示，韩国国家癌症筛查计划纳入人群超过1 658 万人，检出胃癌54 418 例，内镜筛查人群胃癌死亡率比未筛查者降低47%，接受1、2、3 次以上内镜筛查者胃癌死亡率分别降低40%、68%、81%，韩国国家层面数据显示，胃镜筛查极大降低胃癌死亡率。

李兆申院士说，借鉴发达国家经验，需要探索符合我国国情的消化道肿瘤防治策略。但我国的国情是幅员辽阔，人口基数庞大；消化道癌负担沉重；医疗资源，特别是内镜诊疗资源相对缺乏；民众对筛查接受率低，这些都决定了我们不可照搬外国经验。如何界定筛查目标人群，采取哪些方法进行筛查，筛查流程，如何进行风险分层初筛等都是需要考虑的问题。《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识（2019 年）》纳入了国内外最新研究进展，针对筛查人群、筛查目标、筛查流程、初筛方法和内镜筛查等5 个方面的问题，提出了16条推荐意见，以40 岁为食管癌筛查起始年龄，至75 岁或预期寿命小于5 年时终止筛查。对于符合筛查年龄的人群，推荐合并下列任意一项危险因素者为筛查目标人群，包括出生或长期居住于食管癌高发地区，一级亲属有食管癌病史者等；对于非极高发地区，以简便、经济、有效的手段进行初筛风险分层，对高危人群进行内镜精查，是提高筛查效率的必由之路。

李兆申院士介绍，《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（2017版）》建议根据评分将胃癌风险人群分为3 个等级，评分内容包括年龄、性别、Hp 抗体、胃蛋白酶原，评分17～23 分的为胃癌高危人群，胃癌发生风险极高。我国早期胃癌筛查方案和流程也得到了国际认可。《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019）》推荐的筛查模式是人群筛查与伺机筛查相结合，筛查的长期目标是降低人群结直肠癌死亡率和发病率；中期目标是提高早期癌在结直肠癌占比，降低筛查间期癌的发病率；短期目标是提高人群筛查率，提高早期结直肠癌及重要癌前病变检出率，提高结肠镜检查质量。筛查对象是50～75 岁人群，无论是否存在报警症状；伺机筛查为无症状一般个体等。筛查方法推荐每年一次FIT 检测，每5～10 年一次高质量结肠镜检查，每1～3 年一次粪便DNA 检测等。

早诊早治是降低胃癌病死率的关键

作为全国政协委员李兆申院士多次在“两会”上建言，李兆申院士表示，全国早期胃癌的诊断率仍然低于20%，胃癌患者5 年生存率仅为27.4%，主要原因在于我国尚未开展全国性的适龄人群胃癌筛查工作，因此降低胃癌发病率和死亡率是我国亟待解决的重大公共卫生问题。我国是胃癌高发区，其发病人数及死亡人数仅次于肺癌，几乎每一分钟都有人因为胃癌而死去。推进胃癌早筛早诊早治，刻不容缓。在无症状人群中大力普及舒适化体检筛查，实现早筛查、早诊断、早治疗，是降低胃癌病死率的关键。对于胃癌预防，及时筛查是基础，主动筛查是关键，放心筛查是保障。

李兆申院士强调，胃癌的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌的5 年生存率超过90%，而进展期胃癌则低于20%，早期发现胃癌可以显著提高胃癌患者生存率、降低病死率。由于胃癌早期往往缺乏症状，大多于例行检查时发现，筛查成为发现早期胃癌的重要途径。日本和韩国都是胃癌高发国家，通过人群胃癌筛查，这两个国家的早期胃癌检出率分别升高到70%和55%，胃癌患者5 年生存率高达64.6%和71.5%，胃癌死亡率明显降低。

李兆申院士介绍，近年来，我国部分地区开展了胃癌筛查的实践和探索，包括2005 年原卫生部启动的农村恶性肿瘤高发区癌症早诊早治项目、2007 年原卫生部启动的淮河流域癌症早诊早治项目、2012 年国家重大公共卫生服务项目中的城市癌症早诊早治项目、2018 年初由我们团队牵头组织实施的全国消化道肿瘤筛查与防治（GICC）项目以及多地政府作为民生实事工程推出的各种类型的胃癌筛查项目。虽然我国在部分人群中开展的胃癌筛查工作取得了很好的效果，但胃癌诊治效果与日本、韩国相比仍然存在较大差距，死亡率、病死率居高不下，针对如何在全国范围内开展社区人群胃癌筛查，李兆申院士认为可以从五个方面“发力”。

一是制订政府主导的全国性社区人群胃癌筛查计划。国家卫生健康委为实施牵头部门，组建胃癌筛查、早诊早治领导小组，负责组织协调工作；组建专家委员会，制订符合我国国情的全国性胃癌筛查策略和方案，负责业务指导工作；将胃癌筛查与现有的“两癌”筛查、结直肠癌筛查、家庭医生签约服务、60 周岁以上老年人健康查体等活动统筹结合起来，依托各级疾控中心、基层医疗卫生机构和二、三级医疗卫生机构，建立胃癌筛查和早诊早治体系；统筹公共卫生费用、医保基金、政府财政专项拨款、慈善基金、企业捐赠等各类经费，在三年内实现适龄目标筛查人群胃癌筛查及早诊早治全覆盖，对低保对象和农村特困人员进行全额补助，对贫困的癌症患者实行大病补充保障和二次补助；完善考核机制，胃癌等恶性肿瘤筛查、早诊早治重要指标与地方政绩指标、各级医疗机构考核指标相挂钩。

二是在社区适龄人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行胃镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行、经济、高效途径。超过80%的早期胃癌病例来自于40 岁以上的社区无症状人群，开展社区人群胃癌筛查是提高早癌检出率的必然途径。我国胃癌目标筛查人群超过2 亿，现有医疗资源无法支撑胃镜作为胃癌的直接筛查手段。先进行胃癌风险评估，而后对高危群体进行胃镜检查是适合我国国情的胃癌筛查策略。

三是建立消化道肿瘤筛查、早诊早治技术培训中心及培训基地，提高消化内镜医师发现早癌的能力。我国每百万人口拥有消化内镜医师19.59 人，消化内镜人力资源和设备资源总体不足且地区分布不均，基层医疗机构胃镜精查能力欠缺，建议国家加大消化内镜资源投入力度，建立消化内镜技术培训中心和培训基地，提升消化内镜医师胃镜精查能力，优化消化内镜医疗资源配置，使得基层医疗机构有能力开展基础的消化内镜检查，更好地满足基层人民群众的胃癌等消化道肿瘤的筛查需求。

四是加大宣传力度，提高胃癌防治意识和胃镜检查依从性。应充分利用电视台、广播电台、报纸、网站、微信等媒体加大胃癌筛查与早诊早治相关知识的宣传力度，打消筛查人群的思想顾虑，提高胃癌筛查的主动性和依从性。

五是以大数据共享为基础，探索物联网技术和人工智能在胃癌筛查全流程中的作用，带动全链条胃癌筛查产业发展。建立全国性胃癌筛查数据共享数据库，利用物联网技术和人工智能技术优化筛查资源配置，加快筛查信息智能采集技术、胃镜检查人工智能辅助诊断技术、人工智能读片、智能随访、内镜手术机器人等新技术新方法的研发和审批应用。

质控是消化内镜诊疗核心环节

日前，国家卫生健康委组织制定的超声诊断、康复医学、临床营养、麻醉及消化内镜诊疗技术5 个专业医疗质量控制指标公布，这一旨在提升医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化的质控指标，将有针对性地指导医疗机构科学化、精细化、持续性地改进医疗质量。由李兆申院士、王洛伟教授牵头组织国家消化内镜专业质控中心专家委员会制定的《消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022 版）》，是我国消化内镜领域首个由政府发布的质控规范性文件。

李兆申院士介绍，消化内镜是消化系统疾病诊治，特别是消化道肿瘤筛查和早诊早治不可或缺的技术手段。近年来，我国消化内镜开展量不断增加，2019 年全国共有7 470 家医疗机构开展消化内镜诊疗，全年诊疗量3 873 万例。然而，消化内镜诊疗对内镜中心硬件设备和医师技术水平具有较高要求。我国消化内镜开展质量参差不齐，消化道早癌内镜下漏诊和消化内镜诊疗相关严重并发症时有发生。美国、英国、日本等发达国家均将消化内镜质量控制作为消化内镜诊疗中的核心环节，出台了完备的质控指标体系和管理制度，而我国尚未有消化内镜质控指标体系。由李兆申院士担任主任的国家消化内镜专业质控中心于2017 年正式成立，中心不断推动我国消化内镜质量提升，连续5 年开展全国消化内镜医疗质量抽样调查工作，掌握我国消化内镜诊疗一手资料。在国家卫生健康委的指导下，中心自2018 年起组织学界知名专家开展消化内镜质量指标的制定工作，参考国际指南、结合国内实际，经过调研汇总、草案制订、征求意见、汇总修改、专家会审等阶段，最终于2022 年5 月定稿发布《消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022 年版）》。该文件对完善国家医疗质量管理体系，规范消化内镜临床诊疗行为，促进消化内镜诊疗质量提升具有重要里程碑意义。

李兆申院士介绍，《消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022年版）》共有18 项，覆盖包括上消化道内镜、结肠镜、内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和磁控胶囊胃镜的主要消化内镜技术，涵盖重要的结构性指标、过程性指标和结局性指标。

李兆申院士介绍，消化内镜诊疗总体质控指标包括消化内镜中心医师年均工作量（CDEI-01）、四级消化内镜诊疗技术占比（CDEI-02）、三级消化内镜诊疗技术占比（CDEI-03）、消化内镜相关严重并发症发生率（CDEI-11）4 个指标。该类指标的制定充分考虑了质量优先导向，监测消化内镜中心总体运行情况及安全性。监测内镜医师年均工作量旨在使内镜医师工作负荷运行在合理区间，避免工作负荷过重或过度强调工作量。三、四级消化内镜诊疗技术占比旨在引导医疗机构多开展符合职能定位、体现技术水平的诊疗操作。监控消化内镜诊疗相关严重并发症发生率旨在提升消化内镜诊疗安全水平，切实守护患者安全底线。

上消化道内镜诊疗质控指标包括上消化道内镜检查完整率（CDEI-04）、食管癌早期诊断率（CDEI-12）、胃癌早期诊断率（CDEI-13）3 个指标。

结肠镜诊疗质控指标包括结肠镜检查肠道准备优良率（CDEI-05）、结肠镜盲肠插镜成功率（CDEI-06）、结肠镜退镜检查时间≥6 分钟率（CDEI-07）、结直肠腺瘤检出率（CDEI-14）、结直肠癌早期诊断率（CDEI-15）5 个指标。

ERCP 诊疗质控指标包括ERCP 选择性插管成功率（CDEI-08）、ERCP 胆总管结石清除率（CDEI-17）2 个指标。EUS 诊疗质控指标包括EUS 检查完整率（CDEI-9）、超声内镜引导下胰腺细针穿刺术（EUS-FNA）标本病理阳性率（CDEI-18）2 个指标。ESD 诊疗质控指标包括ESD 完整切除率（CDEI-16）1 个指标。磁控胶囊胃镜诊疗质控指标包括磁控胶囊胃镜检查完整率（CDEI-10）1 个指标。