三种疗法在幽门螺杆菌阳性患者中的应用效果比较

徐春波

江苏省南通市通州区人民医院消化科，江苏南通 226300

相关调查显示，在全世界自然人群中幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）的感染率为半数以上，我国各地感染Hp 的概率有一定差异。 现阶段，医学界已明确Hp 胃内感染是诱发慢性胃炎的关键因素，同时又是诱发胃癌、消化性溃疡等严重程度较高的消化系统疾病的因素之一。研究指出，消化性溃疡病例必须彻底根治Hp，然而由于抗生素地大范围使用，Hp 对抗生素的耐药率在持续增加，尤以对甲硝唑与克拉霉素的耐药率的增速最快。 Malfertheiner 等共识报告指出，临床上宜将含铋剂四联疗法作为高克拉霉素耐药地区的首选治疗方案。目前出现了很多新的关于根除Hp 的治疗方案，包括序贯疗法、伴同疗法、左氧氟沙星三联疗法等。 基于此，本研究就序贯疗法、含铋剂四联疗法及伴同疗法对Hp 阳性患者的临床疗效进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年3月于南通市通州区人民医院就诊的127 例消化性溃疡与慢性胃炎患者为研究对象，按照随机数字表法分为铋剂四联疗法组（n=43）、序贯疗法组（n=42）及伴同疗法组（n=42）。三组患者的年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。 纳入标准：①所有患者接受胃镜检查确诊，符合慢性胃炎或消化性溃疡的诊断标准；②通过C 尿素呼气试验检测方法确诊Hp阳性。 排除标准：①消化道恶性肿瘤患者；②入组前4 周中应用了抗生素与含铋制剂；③入组前2 周内应用了质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗；④存在神经血液内分泌系统病变、有严重心肺疾病的患者。 所有患者及其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理委员会批号：通州区人民医院2019-02-26）。

表1 三组患者一般资料的比较

1.3 治疗方法

铋剂四联疗法组：枸橼酸铋钾胶囊0.6 g（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字号：H10920098，生产批号：2021-11-30， 规格：0.3 g×40 粒）+克拉霉素分散片0.5 g（浙江贝得药业有限公司，国药准字号：H20083281，生产批号：2020-11-27，规格：0.25 g×6 粒）+雷贝拉唑钠肠溶片10 mg（江苏豪森药业集体有限公司，国药准字号：H20020330，生产批号：2021-09-15，规格：10 mg×7 片）+阿莫西林胶囊1 g（浙江金华康恩贝生物制药有限公司， 国药准字号：H33021381， 生产批号：2022-01-02，规格：0.25 g×24 粒）。 予以为期10 d的治疗。

序贯疗法组：前5 d，阿莫西林胶囊1 g+雷贝拉唑钠肠溶片10 mg；在接下来的5 d 中，服用雷贝拉唑钠肠溶片10 mg+克拉霉素分散片0.5 g+左氧氟沙星胶囊0.2 g（海口奇力制药股份有限公司，国药准字号：H20080484，生产批号：2022-02-04，规格：0.2 g×24粒）。予以为期10 d 的治疗。

伴同疗法组：阿莫西林胶囊1 g+左氧氟沙星胶囊0.2 g+雷贝拉唑钠肠溶片10 mg+克拉霉素分散片0.5 g。 予以为期10 d 的治疗。

1.4 观察指标及评价标准

①Hp 根除率： 治疗10 d 后复查C 尿素呼气试验，结果Hp 阴性，则Hp 根除成功。 采取符合方案集（per-protocol，PP）分析与意向性（intention-to-treat，ITT）分析比较三组的Hp 根除率。 Hp 根除率（PP 分析）=各组根除成功人数/各组符合研究要求人数×100%；Hp 根除率（ITT 分析）=各组根除成功人数/各组所有研究对象×100%。 ②临床症状的改善状况：参照相关文献，对反酸、恶心呕吐、上腹痛和腹胀症状进行综合评分。0 分表示无上述症状；1 分表示上述症状轻微，可忍受；2 分表示症状较重，需药物缓解症状；3 分表示症状严重，且药物无法缓解。 分数越低表示临床症状越轻。③不良反应：包括腹痛、腹泻、恶心、便秘等，比较两组患者不良反应总发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者Hp 根除率的比较

ITT 分析结果显示，三组患者的Hp 根除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。PP 分析结果显示，三组的Hp 根除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中伴同疗法组的Hp 根除率高于序贯疗法组，差异有统计学意义（P＜0.017）（表3）。

表2 ITT 分析三组患者Hp 根除率的比较[n（%）]

表3 PP 集三组患者Hp 根除率的比较[n（%）]

2.2 三组患者治疗前后症状评分的比较

治疗前三组患者的症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，三组患者的症状评均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但三组间症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 三组患者治疗前后症状评分的比较（分，±s）

2.3 三组患者不良反应总发生率的比较

三组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 三组患者不良反应总发生率的比较结果（例）

3 讨论

以往临床上治疗Hp 时采用的是三联疗法，具体有含质子泵抑制剂三联疗法、含铋剂三联疗法以及含H受体阻断剂三联疗法，这些疗法对Hp 的根除率相对更高，可达到80%～90%。 但是随着抗生素的大量应用，Hp 对抗生素的耐药性在持续增强，导致上述方案Hp 根除率在逐步下降。 研究报道，我国东北地区在2004年的克拉霉素耐药率达到了23.3%；罗红春等提到，重庆Hp 对克拉霉素耐药率达到了29.7%。基于Hp 高耐药率的大背景下，含铋剂四联疗法开始备受关注。 现阶段在铋制剂相对丰富的地区或者国家，其临床上主要会侧重于采用含铋剂四联方案。 众所周知，铋剂有清除Hp 与保护胃黏膜的功效。 然而如果只是单纯地采用铋剂进行治疗，那么根除率只有20%。为了提升根除率，有必要将铋剂和其他药物联合应用。

序贯疗法用药分两个阶段，首先是以阿莫西林与PPI 为诱导期，然后再使用PPI 与其他两种抗生素（一般情况下是甲硝唑与克拉霉素）进行诊治。 如果只使用阿莫西林进行治疗， 那么其根除Hp 的概率只有50%，然而可以使胃中细菌载量变少，给接下来使用其他抗生素进行杀菌奠定基础，提高Hp 根除率。 由于近些年以来常规治疗方式对Hp 的根除率在不断降低，序贯疗法也开始受到关注。有研究结果表明，应用10 d 序贯疗法可以获取到较为满意的疗效，其对Hp 的根除率超过了85%。

伴同疗法治疗方案中包含1 种PPI 和3 种抗生素，实际上伴同疗法也是一种四联疗法。 伴同疗法是在为减少治疗时间的目标驱动下逐步提出来的，起初此法的应用疗效不够突出，这是其长时间没得到关注的原因所在。 但是，由于三联疗法的根除率的不断降低以及Hp 耐药性的增加，此法在最近这些年来开始备受重视。 梁辰飞等认为，伴同疗法的根除率较高，至少为90%。我国研究人员对此开展了多中心随机对照试验，结果显示，不良反应发生率与根除率方面，序贯疗法和伴同疗法相当。 一项荟萃分析显示，从治疗的安全性与有效性上看，序贯疗法和伴同疗法无明显区别。 本研究结果显示，伴同疗法的根除率高，PP 分析为94.87%、ITT 分析为85.71%。 治疗后三组患者的症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），三者的用药安全性相当。

综上所述，铋剂四联疗法、伴同疗法、序贯疗法的Hp 根除率不同，其中伴同疗法最佳，三者对症状改善效果相当，且安全性均较高。