阶梯式腹腔镜培训模块在外科住院医师规范化培训中的应用

李 进，许 浏，孙新华，唐 坚，钱 能，周鸿鲲，李晓欢，吴佳明

(嘉兴学院附属医院，浙江 嘉兴 314000)

自1987年法国的Phlilipe Mouret实施首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]后，腹腔镜手术在全球范围内迅速地普及和推广，并得到了飞速的发展。该手术具有创伤小、住院时间短、疼痛减轻、恢复快等优点[2]。目前外科的规培生需要在规培阶段完成腹腔镜技术的培训以达到毕业后的手术操作要求。我院外科基地积极探索开展阶梯式的腹腔镜操作培训模块以提升我们外科学员的腹腔镜操作的胜任力。3个阶梯式的模块包括由易到难的腹腔镜基础理论和基础操作，腹腔镜模拟器精细操作及活体猪动物腹腔镜手术操作。经过我院外科基地3个模块培训的外科学员腹腔镜能力提升显著，本文作如下报道。

一、对象和方法

(一)培训对象。

将2016进入我院外科基地培训的外科规培学员作为培训计划的对象一共14名，其中女学员1名，男学员13名，年龄为(26.07±0.1)岁。学员均为应届毕业生，既往实习期间接触过腹腔镜，未接受过系统训练。

(二)培训方法。

第一模块(2016年9月至2017年8月)：腹腔镜基础理论和基础操作。(1)理论部分:了解腔镜设备的基本功能和工作原理，掌握常用手术器械(如超声刀、气腹针、穿刺器、持夹器及持针器等)的基本功能和规格等。(2)实践操作部分：①手眼协调训练。②剪切训练。③基础的缝合打结训练。模块培训合格者发证进入第二模块。

第二模块(2017年9月至2018年8月)：腹腔镜模拟器精细操作。此阶段通过模块化腹腔镜模拟操作系统来完成，该系统包括了阑尾切除，胆囊切除及胃穿孔修补等模块。由导师讲解操作要求，然后让学员学习操作，反复练习，考核合格后进入下一模块。

第三模块(2018年9月至2019年9月)：活体猪动物腹腔镜手术操作。在规培的最后1年我们外科基地在认证的动物实验中心安排学员在活体猪中开展腹腔镜操作训练。4人一组，每组安排1名导师指导学员逐步建立气腹，4人轮流参与主刀，助手和扶镜手的位置，完成直肠系膜游离，胆囊切除，胃部分切除等操作。

(三)效果评价。

参与培训计划的学员在培训前均接受腔镜操作的评估作为基线，经过3年培训后重新给予评估，以此对照来评估培训的效果，评估项目包括：(1)扶镜手视野定位；(2)腹腔镜下手眼协调套圈操作；(3)腹腔镜下双手配合钉座传递操作；(4)独立手术(腹腔镜下阑尾切除)，前3项按照完成时间(秒数)给予记录，第四项按照完成的人数统计。

(四)统计学处理。

二、结 果

2016年入我院外科基地外科培训的学员经过3个模块的培训能力提升显著，腹腔镜操作时间明显缩短，均有显著统计学差异(P<0.05)，如表1。

表1 腔镜基本技能评估培训前后比较表

三、讨 论

住院医师规范化培训是毕业后教育的重要部分，手术的微创化是不可改变的趋势，越来越多的手术需要运用到腹腔镜的操作手段。但腹腔镜手术的学习是有相当长的学习曲线的，是一个循序渐进的过程，我们必须遵循这一规律，让学员循序渐进地参与腹腔镜手术[3]。目前住院医师规范化培训阶段的腹腔镜操作培训体系尚不统一，为此我们外科基地探索一种循序渐进的培训模式，国内外的研究表明模拟系统及腹腔镜的操作箱在基础培训中有着明确的作用[4-5]。但是与真实的操作还是有明显的差距，为此我们增加了活体猪的动物腹腔镜操作培训模块。本外科基地根据腹腔培训的规律建立了由易到难的阶梯式3模块的培训计划：(1)腹腔镜基础理论和基础操作；(2)腹腔镜模拟器精细操作；(3)活体猪动物腹腔镜手术操作，在培训中层层递进，只有前一模块成绩合格的学员才能进入下一模块培训，最终完成所有模块的培训计划。

这种阶梯式的模块化培训计划适应不同年级学员的特点，能够达到最佳的培训效果。第一年的学员因为以前接触腹腔镜的机会不多，对腹腔镜的基础理论和操作有较浓厚的新鲜感和兴趣，学习及训练意愿较强烈。而模块一的操作正好迎合了需求。研究也显示该项目的合理性[6]。模块二的腹腔镜模拟器精细操作如果让低年级学员操作会有一定的挫败感，既往的文献也提到腔镜模拟培训由于操作难度加大，一些高级操作需要一定的腹腔镜基础和临床经验，高年级培训学员成绩提高更为明显[7]。三年级的学员即将面临独立临床操作，需要的是更加接近真实的操作训练，模块三的动物腹腔镜操作培训在这个阶段发挥了恰到好处的作用。

该培训的课程能满足各层级学员的需求，达到了各个模块腹腔镜培训的目的。可以看到经过3个模块培训合格的学员腔镜技能得到了很大程度的提升，在测试的3个项目中操作时间明显缩短，视野定位、双眼协调及双手配合时间缩短了近一半，同时有9名学员能独立开展简单的腹腔镜手术，达到了我们培训的目的。在2019年首届国际肿瘤微创外科操作竞赛中我院外科规培的1名学员拿到了总分第六的成绩，展示了腹腔培训的成效。

本次研究尚有许多局限，由于我院的外科基地学员偏少且资源有限，在相同年资的住院医师中没有设立对照组进行比较，后续研究将进一步完善。