基于临床思维培养的老年糖尿病教学实践

王静，方朝晖，陆瑞敏，朱耿，张怡，柏玲

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

我国进入老龄化社会以来，老年人口数量和占总人口比重持续增加，2018 年 60 岁以上老年人口已达2.49 亿人。2019 年 11 月，国际糖尿病联盟（IDF）发布的第9版糖尿病地图显示，全球 20～79 岁的人群中共有约 4.63 亿糖尿病病人，由于人口老龄化和预期寿命延长，老年病人数量在世界范围内均有所增加，中国 65岁以上糖尿病病人数量已达 3550 万，预计十年后将增加至5340万，老年糖尿病在当今乃至未来很长一段时间内都将是全社会不容忽视的健康问题[1]。而老年糖尿病护理水平的高低不仅直接影响老年糖尿病人群的幸福指数，也反映出医学院校培养老年糖尿病专科护理人才的质量的重要性，社会对实用型、创新型老年糖尿病护理人才的需求的迫切性[2]。人口老龄化所带来的老年人健康问题日益增多，应根据人口老龄化及对老年糖尿病护理的重要性，加快临床护理教育发展。为进入临床进行实践性服务做好准备，但传统的课堂讲授法设置只偏重于理论学习，内容多，课时少，实践课程少且内容单一，导致学生的学习兴趣主动性不够，积极性差[3]。

世界医学教育联合会（WFME）颁布的《本科生医学教育全球标准》中都对医学生临床思维能力提出了相应要求；提出要培养具有较强的临床思维能力和临床实践操作能力的医学生，可见临床思维能力培养对于医护人员是十分重要的。 医学教育重点在于培养医学生的临床实践操作能力，然而临床实践操作能力的培养需要科学严谨的临床思维能力作为支撑，并且在当前的医疗服务过程中，多数病人的临床表现更复杂，不仅仅依靠现代化的医疗器械，而且还需要医务人员具备较强的临床思维能力，才能更好地为病人服务。医学生如何将所学医学知识应用到对疾病的分析与判断，得出正确诊断和处理方案，这就需要医学生具有较强的临床思维能力[4]。

因此，本研究依托“学习通”教育平台构建了适用于护理本科生的基于临床思维培养对老年糖尿病章节教学进行改革和实践，旨在锻炼学生的临床护理能力，强化学生以病人个体为中心的临床思维建立，取得较好教学效果。现报告如下：

1 研究对象

我校四年制护理专业学生老年护理学课程于第8学期开设，学生已完成基础医学课程及健康评估、护理学基础等专业课程学习，具备一定的医学基础知识和自主学习课程的能力。

本研究整群抽样选择安徽中医药大学第一临床医学院内分泌科承担的（2017级）四年制护理本科专业，2020-2021 年度第二学期《老年护理学》老年糖尿病章节教学任务的共计8个班级 448人为研究对象。其中男生71名（15.8%），女生377名（84.1%）；年龄20～23（22.15±1.02）岁 。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①在校的就读的正式登记有学籍的护理本科生；②自愿参与该项调查的护理本科生。

2.2 排除标准 ①由于各种原因暂未在读的护理本科生；②线上调查当日未及时参加的护理本科生。

3 基于临床思维培养的教学改进方法

3.1 课前教师团队首先创建教案、电子教材、试题库等数字材料，并 将 这 些 数 字 材 料上传至学习通教育平台，学生课外利用手机端登录平台自主查看。学生把学习过程中遇到的疑难健康问题记录，可课堂上提问或在线直播课时进行实时互动。

3.2 课中第一课时（1学时）为理论授课，教师讲授老年糖尿病特点（与之前内科所学成人糖尿病的不同之处）及重难点，并对学生不懂的知识点进行解答。将病例布置给学生，要求熟悉病例。

3.3 课中第二课时，通过编写教学病例进行老年糖尿病教学临床护理思维建立。具体以病例进一步巩固学生对所学知识的灵活运用。病例由教学团队集体编写，共计 8 人，包括副主任护师 1 人，讲师 1 人，主管护师4人，糖尿病专科护士3人，研究生 3人，研究生负责查阅文献、翻译文献并真实病人的临床情况编写病例初稿，教授及讲师负责审阅修改。

将病例通过“学习通”教育平台发布并在线直播讲解。直播中通过了解病人基本情况、问诊评估、体格检查、辅助检查、实验室检查、护理诊断、解决护理问题的措施、环节流程进行临床思维培养。临床思维是评价临床护理人员是否合格的重要指标，从掌握第一手病例资料开始到对其病史特点进行归纳分析与诊断，引导学生在老师带领下透过复杂的症状和体征对病例进行分析，做出准确的临床护理诊断，找到目前病人的护理问题，制定个体化护理措施，并学习老师进行客观全面的护理评价，最终让学生掌握解决健康问题的知识与技能，培养深化学生的临床思维。同时在过程中培养学生“家家有老人，人人会变老”“老吾老以及人之老”的理念、弘扬爱老敬老的中华传统美德，甘于为老年护理，糖尿病护理奉献的职业素养，将课程思政立德树人理念贯穿教学实践全程。并实时互动，要求学生按照护理程序对病人进行思考如何护理进行课后思考，加深印象。

病例的形式主要由病人基本情况、问诊、体格检查、辅助检查、实验室检查、护理诊断、护理措施等构成，见表1所示。

表1 基于临床思维培养的老年糖尿病教学病例模块

病人基本情况主要用于描述病人的基本信息，主要包含性别、年龄、症状描述信息，如“病人，女，52岁，发现血糖升高19年余，足部麻、凉痛伴视物模糊加重2周入院”。问诊是通过提问对病人病症的基本特征和生活状况进行了解，包含饮食、嗜好、二便、睡眠、生活状况等。体格检查按照自上而下，不反复翻动病人原则，进行头面、颈、胸、腹、皮肤、糖尿病足血管神经筛查等的顺序进行。老年糖尿病常见的辅助检查包括心电图、头颅CT、胸片、超声检查、眼底血管及足部感觉神经定量检测，糖尿病并发症风险评估等。实验室检查主要包括血糖血脂、心肺五联、胰岛功能、尿白蛋白肌酐比值等。然后护理人员结合临床知识和临床经验进行分析后，对病人现存和潜在的健康问题进行判断，提出护理诊断，进行相应一般处理，饮食、运动、用药指导、血糖监测、胰岛素泵护理及糖尿病足部伤口护理等措施，及时护患沟通，记录等。以利于学生对各部分知识进行整合和融会贯通，培养学生创新能力、评判性思维能力、动手能力及小组合作能力，以更好地达到知识的内化[5]。

4 调查及统计学方法

通过学习通教育平台线上发放自行设计的统一设计的调查问卷448份，了解本科生对基于临床思维培养的教学实践的看法和建议，共回收问卷 344份，其中有效问卷 344份，利用Excel 2010建立数据库，并对数据进行双人录入，使用SPSS 24.0对数据进行统计分析，计数资料用百分比描述，采用χ2检验及皮尔逊双变量相关性分析，检验水准取α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 基于临床思维培养的老年糖尿病教学实践后学生问卷调查结果

本研究结果，92.73%的学生认为基于临床思维的具体案例观点和知识点明确；通过课程学习，认为对个人成长及专业临床思维培养的影响非常重要占比60.2%；即将踏入工作岗位的学生们，会更加重视老年糖尿病群体特点和安全的占比96.2%。率的比较差异有显著性（P＜0.01）见表2。

表2 基于临床思维培养的老年糖尿病教学实践后学生问卷调查结果

2 临床思维能力与老年糖尿病章节线上理论考核成绩的相关性

经皮尔逊双变量相关性分析，临床思维能力与老年糖尿病章节线上理论考核成绩呈显著正相关性（P＜0.05），临床思维能力提升有助于学生掌握老年糖尿病相关理论知识。见表3。

表3 临床思维能力与老年糖尿病章节线上理论考核成绩的相关性

讨 论

本研究结果表2说明学生认为基于临床思维的具体案例护理教学时观点和知识点明确，通过课程学习，对个人成长及专业临床思维培养的影响重要性是100%，非常重要是60.2%，即将踏入工作岗位的学生们，会更加重视老年糖尿病群体特点和安全占比96.2%，率的比较差异有显著性。表3结果说明临床思维能力提升可以有助于学生掌握老年糖尿病相关理论知识，以期进而提升临床护理能力。 说明“临床思维”培养被学生广泛接受我国医学教育水平不断发展，迫切需要先进的教学方法来帮助医学生运用医学专业知识理论，联系临床实际情况，执行医疗护理决策的能力，早日成为独立从事临床工作的医护人员[6]。尤其老龄化社会，老年糖尿病发病率高的社会，老年糖尿病人群由于多种疾病长期共存，在进行性衰老的同时，各种疾病症状体征相互叠加，导致健康问题错综复杂，难以识别和区分。迫切需要理论结合实际，通过临床实际案例培养临床思维能力，学会如何思考和解决老年糖尿病病人实际护理问题[7]。本研究依托“学习通” 在线教育平台，应用基于“临床思维”培养的老年糖尿病教学实践方法，构建了适用于护理本科生以病人为中心临床思维训练的病人病例，通过在线直播教学，对疾病个体表现特征的认识和把握程度，对护理诊断的列出，整个过程都贯穿着解决病人健康问题的思维活动。有助于提高护理本科生以人为中心解决护理问题的能力，进一步优化该教学模式，提高教学质量。

通过学生在在线观看直播，直观感受接触真实病人，通过对病例执行问诊、检查、检验、诊断、护理等实际流程观摩，来学习相应的老年糖尿病护理知识，全方面培养临床思维，帮助更有针对性的加强对书本理论知识的理解、巩固。只有在深化了临床思维，才能在临床实施中联系理论知识进行评估分析病人病情，最后执行正确的护理诊断及护理干预 。

但本教学实践虽基于老年护理学课程思政和省级质量工程精品线下课程基础上在学习通教育平台运行了2个年度，但也存在在线病例不够充足，需继续积极探索线上线下混合式教学优化，增加糖尿病并发症体验工具教学，将不同届学生成绩进行比较和丰富临床医学人才培养评价指标等。全面推动老年糖尿病护理教学的发展，为国家大健康战略培养具备临床思维、实用型、高素质的护理人才。