克罗恩病患者抗结核治疗:1例报道并文献复习

患者，男，38岁，2017年12月30日因“反复腹胀、腹痛3年余，加重8个月”第一次入院，患者自述2014年起无明显诱因出现反复腹胀、腹痛，进食后腹痛加重，伴肠蠕动增加，无恶心呕吐，无腹泻黑便，无发热盗汗，起病以来体质量下降约8 kg。患者既往有乙肝病史、高脂血症。查体：腹平，腹肌紧张，腹部无包块，右侧脐旁压痛，肠鸣音5次/min，声调正常。实验室检查示：Hb 109 g/L，大便隐血试验阳性，CRP 38.7 mg/L，ESR 82 mm/h，粪钙卫蛋白60 μg/g，结核感染T细胞斑点实验(T-spot.TB)阳性，乙肝三对示HBsAg阳性，HBcAb阳性，HBV DNA定量检测187 000 IU/ml。ALT、AST均在正常范围内。肺部CT片未见明显异常(见图1)。小肠CTE示右下腹小肠管壁节段性增厚，邻近肠系膜脂肪间隙模糊(见图2)。

肠镜示结肠、直肠黏膜炎性改变。小肠镜示回肠中段节段性肠腔狭窄，沟槽样溃疡及条状白色斑痕，病变处黏膜多发瘢痕，绒毛变粗，乳白色肿胀，部分消失。病理结果：黏膜慢性活动性炎，部分绒毛变短变平，伴小灶糜烂及炎性渗出，黏膜内见较多浆细胞及少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。考虑诊断克罗恩病(Crohn′s disease,CD)合并结核、病毒性肝炎 慢性乙型。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，恩替卡韦抗病毒治疗，嘱患者规律门诊复诊，2018年1月5日出院。期间患者规律门诊就诊，自述腹痛较前好转，实验室检查AST、ALT均正常，ESR、CRP均较前下降。2018年4月18日复查ESR 26 mm/h，腹部MRI+DWI：中下腹小肠多发节段性管壁局限性增厚，符合CD。2019年6月20日复查ESR 25 mm/h，小肠CTE发现，对比2018年CTE示原病变段肠管增厚较前好转，新见右上腹小肠管壁节段性增厚，周围脂肪间隙模糊同前(见图3)。患者完成规律抗结核治疗后于2019年10日停用抗结核药物。

2020年3月7日患者因“确诊CD 2年，再发腹痛1周”第二次入院，体查：全腹无明显压痛、反跳痛。实验室检查：Hb 118 g/L，淋巴细胞计数0.7×10

L

，大便隐血试验呈弱阳性，AST、ALT正常。CRP 87.9 mg/L，ESR 111 mm/h，粪钙卫蛋白851 μg/g，T-spot.TB阳性，HBsAg阳性。立位腹平片提示不完全肠梗阻可能，小肠CTE示对比2019年6月发现多节段回肠壁不均匀增厚较前明显，范围较前增大，结直肠受累较前好转。肠镜提示慢性乙状结肠、直肠炎，诊断CD(A2L1B2缓解期，CDAI评分80分)合并结核感染、病毒性肝炎慢性乙型。开始服用沙利度胺治疗。期间规律门诊复查，腹痛较前好转，实验室检查AST、ALT正常，ESR、CRP均较前下降。2020年11月12日复查小肠CTE示对比2020年3月发现多节段回肠壁不均匀增厚较前好转，范围较前缩小，部分小肠扩张较前进展(考虑不完全性肠梗阻)。2020年12月17日复查ESR 10 mm/h，CRP 1.47 mg/L，粪钙卫蛋白365 μg/g。

2）政府适当放宽政策，灵活处理异地医保报销，为在乡村旅游的大量老年游客提供就近疗养和医治的条件。设置多个医疗机构，保证老年人能充分及时治疗。独立设置康复医院、护理院、社区卫生服务中心等医疗机构，为老年人提供常见疾病的诊断治疗、常见慢性病的非治疗性医疗护理及一般的卫生保健服务。

2021年1月4日患者因“确诊CD 3年，反复腹痛、双下肢水肿”再次入院，实验室检查肝功能正常，白蛋白28 g/L，ESR 23 mm/h，CRP 23.8 mg/L，对比2020月11日小肠CTE发现多节段回肠壁不均匀增厚较前好转，范围较前缩小，部分小肠扩张较前好转。胃肠外科认为该患者肠道狭窄情况符合手术指征，予行小肠部分切除术，术中见距屈氏韧带开始约200 cm开始病变，肠管增厚，系膜肥厚，肠管狭窄，近侧肠管扩张明显，最宽处7 cm，病变肠管60 cm，呈腊肠样改变，系膜增厚，淋巴结肿大，脂肪爬行。远侧肠管200 cm未见明显异常。术后标本切检可见肠管狭窄，呈腊肠样改变，系膜增厚，淋巴结肿大，肠管黏膜面粗糙，呈铺路石样改变。术后病理结果回报：肠壁组织显示不连续全层慢性活动性混合性炎，伴淋巴组织增生、淋巴滤泡形成，区域黏膜下层明显增宽、水肿，血管增生，部分肠黏膜呈息肉样增生并炎性息肉，伴多发溃疡形成，部分呈裂隙状，可见肌间神经丛增生，未见明确肉芽肿。术后患者恢复可，2021年1月9日出院。

该患者慢性起病，以右下腹痛为首发表现，结合炎性指标升高、小肠CTE提示节段性改变，肠镜及小肠镜镜下沟槽样溃疡提示CD可能性大，但患者同时有T-spot.TB阳性，肠道的结核感染无法排除，予以规律抗结核治疗后，该患者腹痛症状明显好转，炎症指标下降接近正常，肠管狭窄也明显改善，达到了临床缓解期，内镜下发现肠道黏膜愈合效果极好，但期间复查腹部MRI、小肠CTE发现仍有新发肠壁不均匀局限性增厚，符合CD诊断，予以沙利度胺治疗。

2021年4月8日患者门诊就诊，自述腹痛较前好转，体质量较前增加，复查白蛋白44.8 g/L，CRP 3.41 mg/L，ESR 31 mm/h，粪钙卫蛋白<15 μg/g。

CD是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症，与遗传、免疫、肠道微生物、环境等因素有关，病程大多具有进展性的特点，但其临床表现、内镜表现、病理活检常不具特异性。结核分枝杆菌是一种能在单核巨噬细胞内生长繁殖的细胞内寄生菌。肠结核就是原发或继发于结核分枝杆菌感染的肠道慢性特异性感染。我国一直是结核高负担国家之一

，而CD的发病则以欧美国家为主，但随着我国工业化发展及居民饮食结构改变，我国CD发病率也在逐年上升

，同时合并结核感染的患者也不少见。

绿色低碳生活方式之“绿色”为环保、健康、纯天然之意，“低碳”指低能耗、低污染、低排放。绿色低碳生活方式是指通过减少碳的排放量，减轻大气污染，保护生态环境的生活方式。绿色低碳生活方式主要包括以下两个方面。

累及小肠的CD与肠结核在临床表现、实验室检查、镜下表现、影像学、病理等各方面往往十分相似，难以鉴别。虽然CD的诊断是排他性诊断，需排除其他感染和非感染性肠炎，但CD和结核也可同时存在。对于CD合并结核感染的患者，发病机制可能有：(1)基因遗传：生活中大多数人均接触过结核杆菌，但人体感染结核菌后不一定发展为临床患者。有研究

表明，世界上有1/3的人口曾经感染了结核杆菌，但只有1/10的潜伏感染者在其一生中会发展为活动性结核病。这表明结核病存在易感人群及易感性。而有研究

发现，炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)和分枝杆菌感染的易感位点之间有明显的重叠，同时宿主对分枝杆菌的反应和那些易患IBD的反应途径也是相同的，并且二者均与Paneth细胞相关病变有关

。因而具有重叠易感位点的人可能会比一般IBD患者或结核患者更容易合并感染。(2)免疫：有研究

认为，先天免疫缺陷参与了CD的发病，而免疫缺陷时合并结核机会感染的可能性更大。或是原有结核潜伏感染或现症感染的患者自身免疫的改变促进了CD的发病。值得注意的是，有研究

发现，慢性病毒感染会增加结核分枝杆菌合并感染的严重性，可诱导结核负担增加，增加肺外传播几率和死亡率。所以IBD患者合并乙肝病毒感染时潜伏或现症结核感染也许会加重患者病情。(3)微生物：CD的发病可能与非结核分枝杆菌有关，比如副分枝结核杆菌

，从而表现出分枝杆菌感染的特点。而抗结核治疗使用的是广谱抗菌药物，有研究

证明，一些少见的细菌感染也可模拟CD的症状、病理表现，因而对抗结核治疗反应良好。

Jungermannia ohbae Amkawa，Fl. 熊 源 新 等（2006）；杨志平（2006）

有研究

表明，38%的CD患者可能对抗结核治疗有临床应答，5%的患者甚至可能出现内镜下黏膜愈合。对于抗结核治疗无效的CD患者排除结核感染前还应考虑耐药结核的可能。该患者抗结核治疗虽然实现了诱导缓解、黏膜愈合，但患者肠道的纤维化仍在进展。这与以往认为肠道纤维化独立于肠道炎症相符

。对于CD合并结核感染的患者，沙利度胺是相对安全有效的治疗选择，该患者使用沙利度胺后肠壁增厚、肠腔狭窄均较前好转。但患者最终进行了手术治疗，这提示我们未来CD的治疗目标除了实现炎症消退，还应着眼于组织愈合、深度愈合和预防CD进展。

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