超声引导下一点法肌间沟臂丛联合锁骨上神经阻滞在锁骨手术中的应用效果

邱晨，宫庆娟

广州医科大学附属第二医院疼痛科，广东广州 510260

锁骨手术是目前临床上广泛用以治疗锁骨骨折的有效手段，而全身麻醉和神经阻滞是锁骨手术较为常用的麻醉方案[1]。相较于全身麻醉而言，神经阻滞麻醉对血流动力学的影响相对较小，可有效抑制手术伤害性刺激导致的应激反应，可明显减少对全身造成的干扰，费用较低，可促进患者术后的康复，属于较理想的麻醉方案[1]。由于锁骨手术区域的双重神经支配，目前临床上比较普遍采用的神经阻滞方式是肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞，效果优于单纯臂丛及单纯颈浅丛[2]。这也使得选择性锁骨上神经阻滞可实现，可以避免颈浅丛其他分支的阻滞，还降低了膈神经阻滞的风险[3]。鉴于此，本文选取2020年6月—2021年2月广州医科大学附属第二医院收治的80例患者为研究对象，进一步研究超声引导下一点法肌间沟臂丛联合锁骨上神经阻滞在锁骨手术中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将本院接受锁骨骨折切开复位内固定手术治疗的80例患者纳入研究，以电脑随机数表法将其分作观察组40例和对照组40例。观察组男28例，女12例；年龄18～59岁，平均（40.28±10.05）岁；体质指数18～32 kg/m²，平均（23.99±3.52）kg/m²；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级20例。对照组男30例，女10例；年龄20～65岁，平均（40.53±11.08）岁；体质指数16～32 kg/m²，平均（23.07±3.43）kg/m²；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级19例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究与《赫尔辛基宣言》相关要求相符。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级；②均拟行锁骨骨折切开复位内固定手术治疗；③年龄18～69岁；④对本研究相关药物无过敏；⑤患者及家属均知情同意。

排除标准：①心、脑、肺等重要脏器发生严重病变者；②凝血功能异常者；③神志异常或无法配合神经阻滞者；④研究过程中退出或失访者。

1.3 方法

对照组采用传统法，即超声引导下肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞，0.33%罗哌卡因用量：肌间沟15 mL，颈浅丛6 mL。具体操作如下：①超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞：于颈外侧放置探头定位胸锁乳突肌，依据其深面的前中斜角肌及血管横断成像找出臂丛，超声表现为被高回声晕围绕的前中斜角肌之间的低回声区，位置确认后使用1%利多卡因于进针点进行局部浸润麻醉。采用平面内技术穿刺，针向内侧缓慢刺入，超声引导下追踪调整针尖位置，将针尖放置在低回声区域深面，如回抽无血后，注射局麻药1～2 mL，确定进针位置后，注射剩余局麻药。②超声引导下颈浅丛阻滞：肌间沟臂丛阻滞完成后，保持同样体位，超声探头定位胸锁乳突肌后缘中点处，短轴成像显示颈浅丛位于胸锁乳突肌外侧缘深面的间隙内，采用平面内技术穿刺，局部浸润麻醉后，进针使针尖位于颈阔肌与胸锁乳突肌的下方，同时位于覆盖臂丛、前中斜角肌和膈神经的椎前筋膜的浅面。如回抽无血后，注射局麻药1～2 mL，确定进针位置后，注射剩余局麻药。

观察组采用超声引导下一点法肌间沟臂丛联合锁骨上神经阻滞：即超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞后退针至中斜角肌表面阻滞锁骨上神经，0.33%罗哌卡因用量：肌间沟15 mL，中斜角肌表面6 mL。具体操作如下：在传统法超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞操作完成后退针至中斜角肌表面，即颈阔肌和颈固有筋膜的深面，锁骨上神经走行于此，注入局麻药阻滞锁骨上神经。

1.4 观察指标

分析两组操作时间、感觉阻滞起效时间、镇痛持续时间，不同时间点的疼痛情况，并发症发生情况及追加镇痛药物情况的差异。疼痛情况的评价通过视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分实现[4]，总分0～10分，得分越高预示受试者疼痛越剧烈。并发症主要有喉返神经阻滞、膈神经阻滞、霍纳综合征、局麻药中毒、血肿、气胸等。

1.5 统计方法

数据用SPSS 22.0统计学软件处理，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验；对于非正态分布的资料，使用M（P25，P75）进行描述，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作时间、感觉阻滞起效时间、镇痛持续时间对比

观察组操作时间、感觉阻滞起效时间明显短于对照组，而镇痛持续时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者感觉阻滞起效时间、操作时间、镇痛持续时间比较[(±s),min]Table 1 Comparison of onset time,operation time and analgesia duration of sensory block between two groups of patients[(±s),min]

表1两组患者感觉阻滞起效时间、操作时间、镇痛持续时间比较[(±s),min]Table 1 Comparison of onset time,operation time and analgesia duration of sensory block between two groups of patients[(±s),min]

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值感觉阻滞起效时间2.19±0.40 2.49±0.30-3.717 0.001操作时间2.80±0.79 4.06±0.69-7.060 0.001镇痛持续时间619.33±237.74 484.98±135.39 3.106 0.003

表3两组患者并发症发生情况及追加镇痛药物情况比较Table 3 Comparison of the incidence of complications and additional analgesic drugs in the two groups of patients

2.2 两组患者不同时间点的VAS评分对比

观察组与对照组麻醉前、切片时、缝皮时的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组剥离骨膜、复位固定时的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2两组患者不同时间点的VAS评分比较[(M(P25,P75),分]Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients at different time points[(M(P25,P75),points]

2.3 两组患者并发症发生情况以及追加镇痛药物情况对比

两组各项并发症发生率以及追加镇痛药物率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

肌间沟臂丛联合颈浅丛阻滞是锁骨骨折切开复位内固定手术常用的麻醉方式，虽然大量研究表明其效果优于单纯臂丛及单纯颈浅丛，但也存在缺点，即使在超声引导下，依然需要两次定位及两次穿刺注药，这在一定程度上增加了患者的疼痛感[5-7]。锁骨上神经发自颈浅丛，起源于C2～C4的腹侧支，行经中斜角肌腹侧的表面，胸锁乳突肌深面，经胸锁乳突肌后缘，在颈部颈浅筋膜下方，颈阔筋膜深面，分出内侧支、中间支、外侧支之前向尾侧下行[8-9]。它走行于中斜角肌表面的筋膜层，该筋膜层横穿穿刺点与臂丛之间的连线，这就使得一个穿刺点两处注药的方法可行[10-12]。

本研究发现，观察组感觉阻滞起效时间明显短于对照组，镇痛持续时间显著长于对照组（P＜0.05），且观察组剥离骨膜、复位固定时的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05）。这表明了超声引导下一点法肌间沟臂丛联合锁骨上神经阻滞应用于锁骨手术患者中的镇痛效果较佳。原因可能是：颈浅丛中由分支锁骨上神经支配锁骨的皮肤区域，选择性的锁骨上神经阻滞使少量的局麻药比较集中地作用于锁骨上神经，避免或减少了颈浅丛其他分支的阻滞[13-14]。本研究结果显示两组的并发症发生率分别为2.5%、2.5%及追加镇痛药发生率10.00%、17.50%（P＞0.05）。余昌伟等[14]学者在相关研究中的出，两者神经麻醉阻滞比较，并发症发生率分别为3.00%、2.00%（P＞0.05），与本文所得结果相近。这表明超声引导下一点法肌间沟臂丛联合锁骨上神经阻滞应用于锁骨骨折切开复位内固定手术安全性高，阻滞效果明确。

综上所述，超声引导下一点法肌间沟臂丛联合锁骨上神经阻滞应用于锁骨骨折切开复位内固定手术中的应用效果显著，具有操作时间短、起效迅速、持续时间较长等特点，具有较高的临床推广应用价值。