用超声刀联合套扎器与传统外剥内扎术治疗重度混合痔的临床疗效比较

张耀，黄昱

北京市健宫医院普通外科，北京 100054

混合痔多是由于内痔发展至Ⅲ度形成，具有较高的发病率，据调查显示：当前，我国混合痔的发病率高达50%[1]。近年来，随着我国居民生活方式、饮食结构改变，混合痔的发病率显著增高。传统外剥内扎术虽然可以将痔核充分切除，但会引起肛管上皮缺失，造成肛门狭窄，另外，如果切除不充分，还会残留多余的皮赘，增加术后水肿发生率[2-3]。超声刀联合套扎器是近年来临床治疗混合痔的微创术式，具有切割、止血效果确切，安全性高等优点，可有效减轻术后疼痛感，加快创面愈合，降低治疗成本[4]。基于此，为探究重度混合痔治疗中超声刀联合套扎器与传统外剥内扎术的效果，本文对2018年9月—2019年9月于北京市健宫医院住院的80例重度混合痔患者展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院住院的80例重度混合痔患者，依照随机法分为观察组和对比组，每组40例。观察组中男23例、女17例；年龄28～70岁，平均（49.62±5.34）岁；病程5～42个月，平均（23.62±6.34）个月；痔疮分级：Ⅲ级31例、Ⅳ级9例；体质指数（body mass index,BMI）20～27 kg/m2，平均（23.62±1.34）kg/m2。对比组中男21例、女19例；年龄29～68岁，平均（49.58±5.31）岁；病程7～41个月，平均（23.59±6.39）个月；痔疮分级：Ⅲ级33例、Ⅳ级7例；BMI 21～27 kg/m2，平均（23.69±1.27）kg/m2。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经直肠指诊、肛门镜等检查确诊者；②痔疮分级在Ⅲ～Ⅳ级者；③年龄＞18岁，不限性别；④配合度、依从性良好者；⑤病历资料齐全、完整者；⑥已签署同意书患者。

排除标准：①合并肛门直肠狭窄、肛门直肠感染等疾病者；②既往存在肛周手术史者；③哺乳及妊娠期女性；④瘢痕体质、过敏体质者；⑤中途退出本研究者；⑥存在凝血功能障碍者；⑦合并抑郁症、精神分裂症等疾病者；⑧合并恶性肿瘤者；⑨免疫功能低下者；⑩合并艾滋病、梅毒等疾病者。

1.3 方法

对比组接受传统外剥内扎术治疗：患者经腰硬联合麻醉，协助患者采取截石位，麻醉起效后，确保痔核充分暴露，采用血管钳夹持母痔核的末端，向外牵拉，充分显露出痔核间黏膜，右手持剪刀V型剪开痔核基底部皮肤，将V型皮瓣剥离，直至痔核根部齿线处，对基底部采用血管钳钳夹，从中心部进针，穿越内括约肌下端，从痔核顶部中心出针，采用7号丝线对半侧的痔核进行结扎处理，对另外半侧的痔核采用7号丝线向外牵拉，将已结扎痔核的线上部分剪除，开放皮肤部的创面以及肛管，保留痔核间的黏膜桥、皮桥，判断是否存在明显出血点，将排气管置入肛门中，放置止血敷料，以纱布覆盖创面并固定。

观察组接受超声刀联合套扎器手术治疗：患者经腰硬联合麻醉，协助患者采取截石位，麻醉起效后，采用GEN11CN型超声刀、痔康宝强力线-痔疮套扎器展开手术。医生以4指扩肛，保证肛门适度松弛，将外痔部分采用组织钳提起，以手控开关控制强度，手持超声刀的手柄，沿着外痔的下方做一V型切口，采用超声止血刀对外痔痔核部分直至齿状线部位直接切凝，以逐渐紧捏的方法抓紧手柄，以保证超声刀的震荡空间，并保证组织有充足的凝固切割时间，注意观察创面的形态，痔核之间应保留足够的皮桥、黏膜桥，对创面进行修剪，确保引流通畅，对于存在出血点的创面，可采用球形止血刀进行止血处理，切口则采用可吸收缝线进行锁边缝合，以缩小创面。探查内痔明显的患者，可采用胶圈套扎治疗，将高性能橡胶圈采用上圈辅助器套在负压吸引头上，暴露出内痔部分与齿状线，将负压吸引管对准痔核部分，扣动套扎器的负压扳机，产生持续性的负压，直至痔核完全被吸入到负压吸引头中，扣动扳机快速激发胶圈，按压释放按钮，降低负压，观察胶圈是否固定在痔核的根部，将枪管取出，实施一次性套扎操作，探查内痔是否套扎良好，确认没有明显的出血点后，则放置排气管及止血敷料，以纱布覆盖创面并固定。

1.4 观察指标

在术后1周评价两组手术效果，观察指标包括：①临床疗效：痔脱出等症状消失，伤口愈合良好为显效；痔脱出等症状好转，伤口愈合延迟为有效；未达以上标准是无效[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/40×100.00%。②术后恢复指标：包括疼痛持续时间、创面愈合时间、住院时间、使用止痛药物次数、治疗费用。③视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）：无痛为0分，轻度为1～3分，中度为4～6分，重度为7～9分，剧烈为10分，疼痛感越重，分值越高[6]。Cronbach's α系数是0.834，信效度良好。④创缘水肿评分：无水肿症状为0分，轻度水肿为2分，中度水肿为4分，重度水肿为6分，水肿症状越重，分值越高[7]。⑤并发症总发生率：统计尿潴留、肛门狭窄、肛缘水肿总发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以(±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组临床总有效率（95.00%）与对比组（92.50%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组患者术后恢复指标对比

观察组疼痛持续时间、创面愈合时间、住院时间均短于对比组，使用止痛药物次数低于对比组，治疗费用高于对比组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者VAS评分对比

观察组术前VAS评分与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1周VAS评分低于对比组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS评分对比[(±s),分]

表3 两组患者VAS评分对比[(±s),分]

组别观察组（n=40）对比组（n=40）t值P值术前5.16±1.62 5.19±1.59 0.084 0.934术后1周2.16±0.34 4.95±0.54 27.652＜0.001

2.4 两组患者创缘水肿评分对比

观察组术前创缘水肿评分与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1周创缘水肿评分低于对比组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者术后恢复指标对比(±s)

表2 两组患者术后恢复指标对比(±s)

组别观察组（n=40）对比组（n=40）t值P值疼痛持续时间（d）2.62±0.43 5.92±1.34 14.831＜0.001创面愈合时间（d）13.26±3.62 21.95±4.85 9.081＜0.001住院时间（d）8.26±1.46 12.95±3.62 7.599＜0.001使用止痛药物次数（次）1.68±0.16 7.62±2.34 16.017＜0.001治疗费用（元）8 351.26±294.62 6 181.62±405.13 27.393＜0.001

表4 两组患者创缘水肿评分对比[(±s),分]

表4 两组患者创缘水肿评分对比[(±s),分]

组别观察组（n=40）对比组（n=40）t值P值术前3.16±0.26 3.15±0.24 0.179 0.859术后1周2.62±0.16 3.29±1.34 3.139 0.002

2.5 两组患者并发症总发生率对比

观察组并发症总发生率（2.50%）低于对比组（20.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症总发生率对比[n(%)]

3 讨论

流行病学调查显示，近80.6%的肛肠疾病是混合痔，近年来，混合痔的发病人群有低龄化、年轻化趋势[8-9]。混合痔以肿痛、瘙痒、痔核脱出、便鲜血为特征，长期困扰患者，如果得不到有效、及时的治疗，会引发失血性贫血、肛周组织坏死、肛周脓肿、肛门湿疹等并发症，对患者身心健康造成严重不良影响[10-11]。目前，临床普遍认为混合痔的发生与食用刺激性食物、长期久坐不动、便秘、长期腹泻等有着极为密切的联系[12-13]。对于Ⅲ、Ⅳ度的重度混合痔患者而言，保守治疗基本无效，主要采取手术治疗[14]。传统外剥内扎术是临床治疗混合痔的经典术式，但存在创面愈合速度慢、疼痛感明显、出血多、容易发生排尿障碍等不足，现已不能满足临床需求[15-16]。

本研究显示：观察组临床总有效率（95.00%）与对比组（92.50%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后恢复指标均优于对比组，观察组术后1周VAS评分、创缘水肿评分均低于对比组，观察组并发症总发生率（2.50%）低于对比组（20.00%）（P＜0.05），表明超声刀联合套扎器术在重度混合痔治疗中临床优势更显著。分析如下：超声刀在20世纪80年代被应用于外科手术治疗中，50～100 μm的刀尖以最大的运动振幅产生机械震荡，可促使接触到刀头的组织内水分子汽化，断裂蛋白氢键，导致细胞崩解，将细胞快速地切开，同时可以将周边被破坏的邻近血管凝结，起到切割止血的作用。超声刀具有以下优势：①刀头的温度在80℃以下，周围传播距离＜5 μm，基本上不会产生焦痂与烟雾，对手术视野的影响较小，刀头可以进行360°旋转，组织层次分离较清楚。②切割与止血效果同步，超声刀逐层切割能力精准，可切、可夹、可剪，对于直径＜3 mm的血管可以安全闭合，耐受180 mmHg的血压波动，闭合的血管端可以承受人体收缩压的3倍以上，刀头接触组织蛋白之后，可以加快蛋白凝固，封闭小血管。超声刀切割与止血效果同步，一定程度上减少了术中出血量，缩短了手术治疗时间。超声刀分离组织产生的温度较低，一般不会对周边的组织造成不必要的损伤，无结扎线刺激，患者术后疼痛以及肛门坠胀感轻。超声刀操作不会产生电火花，没有电流通过，对机体不会产生电生理干扰。使用套扎器进行治疗时，通过套扎器产生的负压将肛垫上的黏膜组织或痔核吸入到套扎器中，以胶圈的弹性回缩力阻断痔核的动静脉血流，直至痔核脱落，局部会形成瘢痕组织[17]。套扎器在切除痔核的同时，不会破坏Treitz肌，可避免痔核基底套扎刺激神经末梢，可作为重度混合痔首选的治疗方案。套扎器不会破坏肛管直肠的正常结构，可很好地保留肛垫组织的完整性以及肛门的排便功能，极大地降低了术后肛门失禁等并发症发生率。超声刀联合套扎器术，两种术式联合，协同作用，优势互补，可有效改善重度混合痔患者病情。在闫序波等[18]的研究中，接受超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗的观察组术后3 d疼痛评分（1.68±1.03）分低于接受外剥内扎术治疗的对照组（2.39±1.25）分(P＜0.05)，与本研究结果接近，证实超声刀联合套扎器术在重度混合痔治疗中，可有效减轻患者术后疼痛感。

但需要注意的是：在使用超声刀的过程中，刀头如果接触到金属器材，会使刀头发生损伤，对切割以及止血效果造成影响，因此在术中应格外地注意，避免超声刀的刀头与金属器材接触。超声刀使用过程中，应掌握切割与凝固的平衡，一般情况下，切割速度越快，凝固速度就越慢，建议每次不要钳夹太多的组织，避免影响切割效果。在使用套扎器的过程中要注意套扎痔核的根部，否则容易出现痔块脱落后出血及混合痔复发表现，对于多发性的混合痔，应遵循不同平面套扎、分期套扎、分段套扎的原则，一次性不可套扎太多的痔核组织，防止出现肛管狭窄等并发症。套扎点应该位于齿状线以上，与齿状线的距离控制在1.5 cm左右，实施胶圈套扎时，痔核之间应至少保留0.3 cm的黏膜桥，防止术后发生持续性的肛门疼痛。

综上所述，重度混合痔患者接受超声刀联合套扎器术与传统外剥内扎术治疗，病情均有所改善，超声刀联合套扎器术后患者肛门水肿、疼痛等症状更轻，并发症发生率更低，创面愈合时间、住院时间更短，但治疗费用更高。