恙虫病患者的临床特征分析

蒋红双 李晓洁 李佳颖 邓敏华 雷卓青 黄婧渝

恙虫病成为亚太地区严重的公共卫生问题，每年可导致100 万人患病，威胁着全球近10 亿人[1]。恙虫病是由恙虫病东方体引起，这种疾病是一种急性发热性疾病，对抗生素治疗反应显著，早期准确的诊断对于降低严重并发症和死亡的风险至关重要。恙虫病临床表现多样，能影响人体各个器官，其中一些临床表现严重，甚至会危及生命[2]。恙虫病似乎是一种容易被忽视的疾病，最初认为主要影响农村人口，有研究表明大都市地区人口的也会出现，涉及范围广，目前关于恙虫病流行病学的相关数据仍非常有限[3]。恙虫病患者如果未能得到及时的诊治，容易发展成重症[4]。因随机临床试验有严格的纳入及排除标准，导致临床试验人群不能代表临床实践中遇到的患者人群，来自真实世界研究的证据可以有效补充随机对照试验的不足，因此真实世界的研究变得越来越重要[5]。基于真实世界数据的研究，对恙虫病的临床特征分析，有助于早期识别并减少发生重症的发病率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广西医科大学第二附属医院2017 年1 月-2021 年8 月收治的恙虫病患者50 例。纳入标准：符合9 版《传染病学》中的羌虫病诊断标准。排除标准：年龄＜18 岁；患有严重的肝、肾功能等疾病；合并免疫缺陷疾病；临床资料不完整。根据重症恙虫病诊断标准将患者分为重症组（n=18）和非重症组（n=32）。本研究已经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 收集患者一般资料：年龄、体温、收缩压、舒张压、心率，合并基础疾病（高血压、糖尿病、脑血管疾病）。记录临床表现：发热、头痛、头晕、乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难、腹痛、肌肉酸痛、心悸、纳差、咽痛、皮疹症状。实验室检查：白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、中性粒细胞（N）、嗜酸性粒细胞计数（EO）、血小板（PLT）、血细胞比容（HCT）、血小板比容（PCT）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙酸转氨酶（ALT）、尿素（Urea）、血肌酐（Scr）、凝血原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、血浆凝血酶时间（TT）、D-二聚体（D-D）。统计50 例羌虫病患者的主要临床表现、首诊医院、临床体征及基础疾病情况。比较重症组与非重症组一般资料、临床症状、实验室检查。

1.3 重症恙虫病诊断标准 符合以下任何一项方诊断为重症恙虫病。（1）中枢神经系统：意识改变、抽搐、脑出血或脑梗死；（2）呼吸系统：X 线胸片或CT 示双肺浸润，以及下列至少一项，氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率＞30 次/min，或需要机械通气；（3）心脏：心肌炎、心肌缺血或新发心律失常；（4）肾脏：Scr≥177 μmol/L；（5）感染性休克：收缩压＜90 mmHg 或较基础值下降40 mmHg 以上，且除外其他原因；（6）消化道出血（无消化性溃疡基础）；（7）死亡[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恙虫病主要临床表现 45 例（90.0%）恙虫病患者出现发热，其中高热（39.1～41.0 ℃）患者32 例（71.11%）。其他临床症状包括头晕、头痛27 例（54.0%），乏力21 例（42.0%），咳嗽、咳痰20 例（40.0%），呼吸困难9 例（18.0%），肌肉酸痛7 例（14.0%）。

2.2 首诊医院 50 例恙虫病患者在本院首诊为6 例（12.0%），基层医院为44 例（88.0%），其中8 个县级医院，3 个市级医院，31 个乡镇卫生院。基层医院正确诊断的有5 例，其余在本院明确诊断。

2.3 临床体征 50 例恙虫病患者中出现焦痂48 例（96.0%）；17 例（34.0%）焦痂出现在褶皱部位（腹股沟、腘窝、腋窝、会阴），30 例（60.0%）在躯干部（胸壁、颈肩背部、脐周、腹壁）及四肢（下肢内侧、上肢），见表1。50 例恙虫病患者中淋巴结肿大11 例（22.0%），其中腹股沟、耳后淋巴结肿大各3 例，腋窝、锁骨上淋巴结肿大各3 例，颈部淋巴结肿大1 例。

表1 恙虫病焦痂分布特征

2.4 基础疾病 50 例恙虫病患者中34 例无基础疾病（高血压、糖尿病、脑梗死），8 例（23.53%）发展为重症；16 例有基础疾病，10 例（62.50%）发展为重症。

2.5 恙虫病临床特征分析 重症组年龄、EO、Urea、TT 均高于非重症组，Hb、HCT、INR、FIB均低于非重症组（P＜0.05），见表2。

表2 恙虫病临床特征分析

表2 （续）

表2 （续）

表2 （续）

表2 （续）

3 讨论

恙虫病是指恙虫病立克次体引起的急性发热性疾病，研究表明恙虫病主要发生在农村地区，以青壮年为高发人群[9]，但近年来城市地区的发病率也有呈现上升趋势[7-9]。恙虫病临床表现形式多样，首发症状可表现为头晕、腹痛、咳嗽等，由于主要症状缺乏特异性，容易出现误诊、漏诊，从而造成治疗不及时，最终发展为重症。恙虫病虽然高度可治疗，但在诊断方面仍存在一定的挑战性，导致未能得到及时的治疗。提高对恙虫病的早期识别能力，是达到及时治疗的先决条件，从而减少发展成为重症的可能性。全面掌握恙虫病的临床表现、体征、实验室检查等方面知识，对早期干预其发展，防治恙虫病向重症化发展具有重大的意义。

3.1 恙虫病的临床表现 在恙虫病的临床表现方面，本研究中无论是重症患者还是非重症恙虫病患者，均以发热为主要表现（90.0%），其中高热为主（71.1%）。另外文献[9]中所有病例均出现发热，文献[10]表明恙虫病的发热患者比例为91.6%，与本次研究类似，所以对于原因不明高热患者，需要重点排除立克次体感染性疾病。本研究中的恙虫病的临床表现还会表现为头晕、头痛，乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难、肌肉酸痛等。另外本研究表明与三甲医院相比，基层医院更加容易接诊到恙虫病患者，但正确诊断率偏低，仅为11.36%，因此对基层加强相关知识培训，有助于提升恙虫病的早期识别、诊治能力。本研究发现恙虫病患者出现焦痂为96.0%，其中焦痂分布在腹股沟、腘窝、腋窝、会阴等褶皱部位为36.0%，分布在躯干部及四肢部位为62.0%。分布在躯干部位的焦痂往往比褶皱部位的焦痂更加容易查体，因此在发热的病人中体格检查应仔细寻找焦痂的证据。发热、焦痂是恙虫病的重要临床依据，但部分地区的患者无焦痂及发热的特异表现，这样容易造成误诊，延误最佳治疗时机[11]。本研究中，恙虫病在基层医院首诊居多，部分缺乏特异的临床表现的患者被误认成呼吸系统疾病。三甲综合医院应加大对基层医院医生的培训，提升基层医生对恙虫病的诊治能力，减少重症恙虫病的发生。本研究中有淋巴结肿大的为22.0%，无淋巴结肿大为78.0%，但淋巴结肿大不作为早期识别恙虫病的指标之一。淋巴结肿大在临床中，更多见于肿瘤、血液疾病患者。也有研究表明在恙虫病的临床诊断中，其中出现淋巴结肿大为41.39%[12]，这与本研究存在一定的差异。

3.2 恙虫病的临床特征 本研究表明50 例恙虫病患者中，其中有高血压、糖尿病、脑梗死基础疾病的患者发生重症的风险较高，发生率为62.50%，无基础疾病的患者发生重症的风险为23.53%。在临床工作中存在合并基础疾病的恙虫病患者，应注意警惕重症并发症的发生，及时监护生命征，保障患者的生命安全。本次研究结果表明重症组年龄、EO、Urea、TT 均高于非重症组，Hb、HCT、INR、FIB 均低于非重症组（P＜0.05）。患者存在年龄大，Hb、HCT 下降，凝血功能异常，应密切监测生命征、血常规、凝血功能，警惕重症恙虫病的发生。文献[12，17，19] 也表明年龄是重症恙虫病的危险因素，年龄可作为评估疾病向重症发展的重要指标，因此在临床工作中，应警惕年龄较大患者发生重症的风险。本研究中PCT、ALB 在重症组与非重症组比较中差异均无统计学意义（P＞0.05），这与文献[13]的一项研究结论相反。文献[14-16]报道PLT 下降是恙虫病重症的重要的预警指标，与本研究差异较大。另有研究表明|HCT-ALB|差值、尿酸与白蛋白比值可以作为重症恙虫病的相关性指标[17-19]。文献[20]也表明UA、LDH 可用于早期识别重症恙虫病患者，与本研究也存在差异。目前国内外的有关重症恙虫病的研究中，重症化指标仍未能达成共识，这与缺乏高质量的、双盲、多中心研究，也无统一的重症恙虫病的诊断标准有一定关联。

3.3 本研究的结论、局限性 本研究的创新性在于基于真实世界的研究，详细分析了恙虫病患者的焦痂分布、发热特点、淋巴结分布等临床特征，有助于提高临床医生诊治恙虫病的能力，早期使用特异的抗生素，达到缩短病程、降低并发症风险，减少重症发病率和死亡率的目的。三甲综合医院应加大对基层临床医生的培训，提高恙虫病诊治的能力，此外动态监测血压、凝血功能等指标，重点关注合并高血压、糖尿病、脑梗死等基础疾病的患者，切实有效减少恙虫病重症的发生。此外本研究还探索了恙虫病重症化因素，对危重患者的防治起到一定的作用。由于研究对象的局限性，纳入的样本量偏少，有待进一步高质量的前瞻性研究。