6例胎儿心律失常孕妇的母胎护理体会

刘芷佐 孔燕 袁倩 王丹丹 王宁 张蔼(通信作者)

266000 青岛市妇女儿童医院产科，山东青岛

正常的胎儿心率为110～160次/分，且节律正常。心律失常是指在无宫缩时胎儿心率出现不规则变化、高出正常高限的20%或不及正常低限的20%，且持续＞10 s的一种症状[1]。该病的发病率约为1%～2%，其中多数的胎儿心律失常是一过性或功能性的，例如房性早搏及窦性心动过速等，不需治疗且预后良好。约有10%的胎儿心律失常是持续性快速或缓慢心律失常，如胎儿室上性心动过速、心房扑动等疾病，如不采取积极的干预措施，可致胎儿循环失代偿，出现水肿及心力衰竭，严重者可致胎死宫内[2]。本研究选取6例胎儿心律失常孕妇，孕妇住院期间护士分别从期待治疗的胎心监测、经胎盘转运药物治疗的母胎用药监测、母体病情监测、心理护理、手术前后护理、母婴分离及产妇母乳喂养指导护理共6个方面进行专业母胎护理，探讨护理效果现报告如下。

临床资料

回顾性分析2018年1-9月青岛市妇女儿童医院产科收治的6例胎儿心律失常孕妇的病历资料。孕妇年龄27～41 岁；产次：初产妇1 例，经产妇5 例；孕周：＜34 周2 例(孕30+1周，孕33+1周)，34～37 周3 例(2 例 孕34+1周，1 例 孕35+5周)，＞37 周1 例(37+6周)；母体合并症：合并妊娠期糖尿病1例，合并结缔组织病1 例；胎儿心律失常分类：房性早搏4 例，室性早搏1 例，心房扑动并室性早搏1 例，合并胎儿水肿2例，合并胎儿胸腹腔积液1 例；治疗：期待治疗4例，药物治疗2例。见表1。

表1 病例基本资料

方 法

胎心监测：胎心监测是用来评价子宫内胎儿发育情况和缺氧状态的一种无创、简易且高效的检测方法[3]。持续性快速心律失常或频繁和持续的间歇性心律失常会使胎儿面临心血管衰竭的风险，故应加强胎心的监测，及时发现病情变化，为临床治疗提供依据。6 例孕妇胎心监护2 次/d；听胎心每4 h 1 次，时间分别为7:00、11:00、15:00、19:00、23:00、3:00；计数胎动3 次/d，分别在三餐后1 h。如果胎心＜100次/min或胎动＜3次/h，及时告知医生。其中病例4 的胎儿为心房扑动，胎儿心房率为487 次/min，心室率为244 次/min；病例6 的胎儿为窦性心动过速并室性早搏，心室率为240 次/min。由于外部胎心监护仪的上限为240 次/min，故无法跟踪心动过速程度和短暂的心律失常。护士需要了解外部胎心监护仪的特点，查看孕妇B超结果，了解其胎心率范围。每次为其进行胎心监护前先用多普勒听诊胎心1 min，多普勒可以显示其真实胎心数据，然后转换为胎心监护仪进行监护，数值为真实数据的50%。

用药监测：①应用地高辛的监测：地高辛可有效、安全地经胎盘转复胎儿心率[4]。2 例孕妇(病例4及病例6)口服地高辛, 起始负荷剂量为1 mg(3 次/d，分别服用0.5 mg、0.25 mg 及0.25 mg)，同时检测地高辛血药浓度，目标浓度为1～2 ng/mL，未达浓度者需再次给药。当达到目标血药浓度时，改维持剂量为0.5 mg/d(分次给药)。用药期间每日检测孕妇心电图，观察有无PR 间期延长或T 波改变。地高辛治疗浓度与中毒浓度接近，服用不当易发生严重的洋地黄中毒，甚至危及生命[5]。通常应用洋地黄类药物之前需检测孕妇心率，每次用药前，护士记录孕妇1 min心率，观察节律，同时询问孕妇有无视物异常情况。如果心率＜60 次/min 或节律有异常，视物有黄视、绿视等异常表现，应暂停服药，汇报医生。胎儿血清地高辛浓度变化可能较母体延迟约24 h，因此达到目标浓度后需观察24 h胎心率复率情况，并在服药期间严密监测胎儿心率变化。病例4 及病例6 服药期间除常规胎心监护外，还要每天通过B 超观察胎儿心率、水肿等病情变化，如果胎儿心功能异常、水肿等病情加重，需结合孕周、胎儿成熟度和胎儿医学科会诊意见等综合考虑适时终止妊娠。②应用地塞米松的护理：地塞米松能够促进胎儿肺部发育成熟，可减少胎儿呼吸窘迫、新生儿感染及新生儿低血糖的发生[6-9]。病例4、病例6 产前给予地塞米松6 mg 肌内注射，共注射4 次，促进胎儿肺成熟。但大剂量地塞米松可抑制胎儿的生长发育，使胎儿呼吸样运动及超声监测到的胎动明显减少，所以在使用地塞米松期间，要防止过多、过频。护士要严格落实查对制度，确保用药剂量准确，两次用药时间间隔为12 h，肌注时间为9:00、21:00；给药时要双人核对医嘱，执行时询问孕妇姓名，核对腕带及住院号，避免出现差错。地塞米松还有升高血糖的作用，病例4合并妊娠期糖尿病，所以应用地塞米松前需要监测血糖，血糖处于正常范围(餐前血糖＜5.3 mmoL/L，餐后血糖＜6.7 mmoL/L)方可肌内注射地塞米松，如果血糖高于上述标准，则顺延(如早餐前则顺延至早餐后，早餐后顺延至午餐前)监测血糖，直至地塞米松全部注射完成[10-13]。

母体病情监测：合并胎儿水肿时需警惕孕妇发生镜像综合征。镜像综合征是指各种原因造成的胎儿水肿或胎盘水肿，继而引起母体水肿，导致母体出现高血压、蛋白尿、低蛋白血症及肺水肿等症状。镜像综合征的发病机制尚不明确，临床对该病认识不足，发病后若未进行及时治疗与处理，延误治疗时机，病情迅速进展，容易导致母胎死亡。6 例孕妇中有2 例合并胎儿水肿(病例2及病例6)，护士需重点监测孕妇有无水肿表现：①记录孕妇24 h出入量：使用出入量登记表，每班护士详细记录。孕妇本班内饮水、稀饭、牛奶、输液量等作为入量(mL)，小便、呕吐及阴道流血等作为出量(mL)，每日上大夜班的护士于早晨进行汇总，记录于体温单上(时间为前1 d 7:00至今晨7:00)，为医生评估病情提供依据。②观察记录孕妇有无水肿现象及水肿程度：水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹腔积液为“++++”。每班进行床旁评估及交接工作，及时填写护理记录单，发现异常及时与医生沟通，必要时终止妊娠[14-16]。

心理护理：6 例孕妇在入院时均有不同程度的紧张、焦虑及恐惧等情绪。孕妇多不了解胎儿心律失常的相关知识，认为胎儿心律失常就是先天性心脏病，所以出现沮丧失望，情绪低落。护士应根据疾病的类型、转归及预后等内容，结合应急处理和健康教育的护理方式，对孕妇身心进行综合剖析，深度了解孕妇的内心状态，制定相应的对策，使孕妇及家属对胎儿心律失常的治疗过程和效果有所了解，缓解其焦虑恐惧的情绪，以便能更好地配合治疗。护士分享以往治疗成功的案例，使孕妇增加信心，缓解其紧张焦虑的情绪，住院期间配合度高，情绪稳定，出院时孕妇及家属均对责任护士表示感谢，提高了其主观幸福感及护理满意度，缩短其住院时间。

手术前后护理：6例孕妇有4例在本院行剖宫产，护理人员在术前与剖宫产产妇进行有效的沟通，完成相关的解释工作，确保剖宫产产妇能够较好地熟悉医院环境，同时了解具体的手术过程，交接孕妇的孕周、诊断及胎儿的相关检查结果等信息，确保产时急救小组到位，抢救物品准备充分；术后向产妇及其家属做好健康教育工作。4 例新生儿出生后均顺利转至新生儿科，经治疗后均顺利出院。

母婴分离产妇母乳喂养指导护理：母婴分离的产妇焦虑、失落情绪较明显，导致母乳喂养不能正常进行。护士制作“泌乳日记”指导产妇于产后1 h内进行挤奶，并记录泌乳量[17]。具体操作：洗净双手，拇指和示指成“C”字型放于乳晕旁约2 cm 处，向胸壁按压的同时两手指相对挤压按摩，动作要有节律，避免用力过度引起疼痛。每侧5～6 min，8～12 次/d。由家属或产妇操作，护士负责指导产妇纠正动作，确保其掌握要点。指导家属认真记录每一次挤奶的泌乳量，给予产妇肯定和鼓励，促使产妇自信心提高，心情愉悦。指导宝宝父亲掌握肩颈、背部按摩的手法，为产妇按摩2 次/d，促进乳汁分泌，增加产妇的舒适感以及夫妻的情感交流；提醒宝宝父亲从心理上及情感上多给予产妇关怀。此外，产妇常因担心新生儿的病情而焦虑。护士需积极联系新生儿科医生及时将宝宝情况告知产妇，缓解产妇的焦虑情绪。4 例孕妇均未发生涨奶，产妇情绪稳定。

结 论

对胎儿心律失常的母胎从期待治疗的胎心监测、经胎盘转运药物治疗的母胎用药监测、母体病情监测、心理护理、手术前后护理、母婴分离及产妇母乳喂养指导护理对母胎进行专业的全方位护理，对于胎儿心律失常的转归具有积极意义。