以精神障碍为首发症状的抗mGluR5脑炎1例

莫称龙，赖海岸，陈 贲，陈俊羽，崔雅泳，车 鑫，邹 聪，郑 东，施海姗，侯 乐

（广州医科大学附属脑科医院，广东 广州 510000*通信作者：侯 乐，E-mail：holyhou@163.com）

抗代谢型谷氨酸受体5（metabotropic Glutamate Receptor 5，mGluR5）脑炎是一种罕见的自身免疫性脑炎［1］。1982年，Carr［2］报告其罹患边缘性脑炎和霍奇金淋巴瘤的15岁女儿出现的人格改变和记忆力减退，并将此类型综合征称为Ophelia综合征。直至2011年，Lancaster等［3］首次证明了抗mGluR5抗体与Ophelia综合征患者的边缘性脑炎相关，抗mGluR5抗体阳性脑炎患者出现意识混乱、精神障碍及记忆力下降等边缘性脑炎症状，部分常与霍奇金淋巴瘤相关。目前，此类型脑炎在国内外报道鲜见。本文对1例以精神障碍首发症状的抗mGluR5脑炎患者的诊疗经过进行报道，总结其临床特征、治疗和预后，为临床医生对抗mGluR5脑炎的识别和诊断提供参考。

1 病 例

患者，男性，38岁，因“咽痛14天，精神行为异常8天”于2021年12月6日入院。2021年11月22日，患者出现头痛、咽痛，11月28日出现夜间胡言乱语，焦虑、情绪低落，伴记忆力下降，语言表达困难，被当地精神专科医院诊断为“精神障碍？”。2021年12月1日，患者出现精神运动性兴奋，伴幻觉、被害妄想，至当地综合医院就诊，诊断为“中枢神经系统感染？”，予甲泼尼龙1 000 mg/d激素冲击联合阿昔洛韦1 500 mg/d抗病毒治疗。2021年12月3日，患者出现易激惹及冲动攻击行为，再次被送至当地精神专科医院就诊，诊断为“病毒性脑炎”，继续予甲泼尼龙1 000 mg/d激素冲击联合阿昔洛韦1 500 mg/d抗病毒及抗精神病药物治疗。2021年12月6日，患者出现嗜睡、类似谵妄症状，遂来我院就诊。否认精神疾病既往史及家族史。查体：颈部可触及数个淋巴结。神经系统检查：嗜睡，接触被动，查体部分合作，对答不切题，注意力不集中，思维混乱，时间、地点、人物定向力下降，判断力、理解力、记忆力下降，计算力未能配合，颅神经未见阳性体征，四肢腱反射活跃，脑膜刺激征阴性。未引出幻觉妄想；自知力缺乏。

实验室检查：血常规白细胞计数20.43×10^9/L↑，中性粒细胞百分比93.5%↑；脑脊液常规白细胞计数47×10^6/L↑；脑脊液寡克隆电泳分析：阳性；脑脊液生化和脑脊液病原微生物全基因测序检测未见异常。血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体（金域，基于细胞转染的间接免疫荧光法）检测：抗mGluR5-IgG阳性（血清1∶100，脑脊液1∶100，见图1），余自身免疫性脑炎抗体（抗NMDAR、AMPAR1、AMPAR2、LGI1、CASPR2、GABABR、IgLON5、DPPX、GlyR1、DRD2、GAD65、mGluR1、Neurexin-3α、GABAA、KLHL11、ganglionic AChR、AQP4、MOG、GFAP）及副肿瘤综合征抗体（金域，免疫印迹法）（Hu、Yo、Ri、Amphiphysin、Ma1、Ma2、CV2、Titin、Recoverin、DNER、SOX1、Zic4、GAD65、PKCγ）均阴性。

图1 基于细胞转染的间接免疫荧光法的脑脊液和血清抗原抗体反应Figure 1 Cerebrospinal fluid and serum antigen antibody responses in cell based assay

神经电生理：24小时视频脑电图示异常脑电图，脑电背景以α节律为主，但弥漫性慢波活动明显增多；睡眠期可见两次脑电图弥漫性3～4 Hz中高波幅δ活动，见图2。蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分16分，简易精神状态评价量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）评分20分。影像学检查：头颅磁共振成像（MRI）可见双侧额顶叶皮层下白质多发小缺血灶；左侧横窦、乙状窦较右侧细小，考虑先天因素所致。正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查示：双侧颈部多发淋巴结炎性增生；纵隔内多发淋巴结炎性增生；全身其他部位显像未见明显异常。

图2 睡眠中其中一次异常脑电图Figure 2 One of the abnormal electroencephalograms during sleep

诊疗过程：根据2017年中国自身免疫性脑炎诊治专家共识［4］，结合患者出现急性起病的精神行为异常及认知功能下降，脑脊液及血清抗mGluR5抗体阳性，符合抗mGluR5脑炎诊断。先后予甲泼尼龙1 000 mg/d冲击治疗两次，联合阿昔洛韦1 500 mg/d抗病毒以及抗精神病药物等治疗。在我院住院期间，予丙戊酸钠缓释片1 g/d抗癫痫等治疗。2021年12月14日，患者意识清晰，无明显精神行为异常，认知功能大部分恢复，记忆力部分欠缺，反应稍迟钝。再次进行认知功能评定：MoCA评分23分，MMSE评分28分。

随访：2022年1月14日、2月14日在门诊随诊，患者无精神行为异常，认知功能正常，改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）评分为0分。

2 讨 论

自2011年首次报道了抗mGluR5脑炎以来［3］，至今在国内外鲜有病例报道。本文报道分析了1例抗mGluR5脑炎患者，期望通过本例及对既往国内外病例文献复习，总结该类型脑炎的临床特征。

既往国内外文献共报道17例抗mGluR5脑炎患者［3，5-13］，年龄6～75岁，多为青壮年，其主要前驱症状为体重减轻、头痛和流感样症状等；主要临床症状为精神行为异常、情绪和人格改变、记忆力下降、癫痫发作，可能与mGluR5主要在与学习记忆相关的海马和杏仁核中表达有关［14］。本例患者为男性，前驱症状主要为咽痛和流感样症状，主要临床症状为精神行为异常、认知功能严重下降以及意识模糊等，与国内外文献报道一致。

由于抗mGluR5脑炎患者的临床症状和检查结果均缺乏特异性，临床医生很容易将精神症状归因于患者自身的心理因素，故该疾病常被误诊［12］。通过本案例，总结抗mGluR5脑炎患者精神症状特点如下：①早期起病，认知功能下降伴有较严重的意识障碍，包括意识范围狭窄及意识清晰度下降，同时合并精神病性症状，部分患者存在躁狂或抑郁情绪，但症状不明显，且相应对症药物无效；②病情进展快，可由初期无意识障碍或轻微意识障碍迅速进展为严重昏迷到癫痫持续状态；③相对于抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA受体）及其他自身免疫性脑炎，激素治疗对抗mGluR5脑炎所致意识障碍及认知功能障碍的起效较快，恢复时程较短，从开始使用激素治疗至认知功能基本恢复的时间一般不超过2个月［15］；④部分病例可不合并霍奇金淋巴瘤，但不排除使用激素治疗可能产生的影响。

随着抗体检测技术的发展，抗mGluR5脑炎能被及时诊断的可能性越来越大。根据Gultekin标准建议［16］，当存在以下异常情况之一时，应对由不明原因导致精神障碍的患者进行抗mGluR5脑炎抗体检测：①脑脊液显示炎症改变，例如免疫球蛋白含量增加、脑脊液细胞增多；②MRI在T2加权成像（T2WI）图像上显示单侧或双侧颞叶异常，脑电图显示单侧或双侧颞叶慢波或尖波活动。对于可疑脑炎的患者，均应考虑进行脑脊液和血清mGluR5抗体检测［1］。此外，抗mGluR5脑炎抗体检测还可以预测霍奇金淋巴瘤的诊断。多个病例报道均显示抗mGluR5脑炎可能与肿瘤的发生相关，其中霍奇金淋巴瘤的发生率最高［3，5，8-9］。本案例中，患者目前尚未发现霍奇金淋巴瘤，不排除可能与发病早期使用了两次激素治疗有关。Bost等［17］报道显示，抗mGluR5脑炎患者多在随访过程中发现肿瘤，故对本例患者而言，应在之后的随访中进行肿瘤筛查，尤其是霍奇金淋巴瘤的筛查。

当临床考虑诊断为自身免疫性脑炎时，不应由于等待mGluR5抗体检测结果而延迟治疗，可尽早使用激素等免疫治疗［18］。免疫治疗对抗mGluR5脑炎患者的效果良好，常用的一二线免疫治疗药物包括静脉丙种球蛋白、皮质类固醇或血浆置换以及一些新型单抗药物［10］。关鸿志等［19］报道显示，抗mGluR5脑炎患者治疗后可能复发，对于复发患者再次进行激素免疫治疗，效果仍较好。本例患者在早期使用大剂量激素治疗后，临床症状得到显著改善，且住院时间缩短，总体预后良好。

综上所述，抗mGluR5脑炎是一种罕见的新型自身免疫性脑炎，常以精神障碍、认知功能下降、睡眠障碍及癫痫发作等为主要症状，常并发霍奇金淋巴瘤，需要在长期的随访过程中进行肿瘤筛查。患者尽早接受激素免疫治疗可以显著获益。此案例提示，临床医师应加强对抗mGluR5脑炎等新型脑炎的了解和识别。