颞肌及颞筋膜的肌肉骨骼高频超声检查

胡秀青，施晓琳，姜辉，鄂占森*

1.广州中医药大学深圳临床医学院，广东 深圳 518116；2.深圳市龙岗中心医院超声科，广东 深圳 518116；*通信作者 鄂占森 951436027@qq.com

颞肌及颞筋膜位于颅骨颞窝，该区域肌肉与筋膜分层较多，且各层次间血管走行复杂[1]。在超声领域，颞区相关研究多围绕颞浅动脉展开[2]，而颞肌及颞筋膜正常解剖分层及颞肌腱的超声图像鲜有报道。本研究拟探索正常颞肌、颞筋膜及颞肌腱的肌骨超声解剖声像图，为该区域相关疾病的诊疗提供准确的可视化指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 招募2021年3—5月深圳市龙岗中心医院健康成年志愿者64名128侧面颊部，男32名，女32名，年龄19～63岁，平均（36.9±10.0）岁。纳入标准：双侧颞区发育正常、对称的健康成年人，体重指数18.5～23.9 kg/m2。排除标准：外伤史、颞区疼痛及麻木史，全身系统性疾病。本研究经深圳市龙岗中心医院医学伦理委员会批准（ECYJ2021052），所有受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio500型彩色多普勒超声诊断仪，高频超声线阵探头PLT-805AT，频率5～12 MHz，选择MSK12L5预设条件扫查颞肌及颞筋膜结构。由2名高年资主治医师采用双盲法独立分析图像，评估结果不一致时，经上级医师审核协商，达成一致意见。

受检者取仰卧位，头偏向对侧，当扫查颞肌腱时，同时配合闭口或张口动作，具体方法：①颞肌及颞筋膜起点扫查：将探头置于距眶缘后方1 cm颞窝上颞线处纵切，显示颞肌及颞筋膜起点及走行关系。②颞肌及颞筋膜分层扫查：首先，将探头置于颧弓中点上缘处垂直纵切，显示颞肌及颞筋膜分层；然后将探头置于额骨颧突处与颧弓平行横切扫查，显示颞肌肌腹走行及周围毗邻结构；再将探头置于颧弓中点与额骨颧突连线处斜切，测量声像图中点处颞肌肌腹浅、深层厚度。③颞浅动脉分支及耳颞神经扫查：首先，将探头中心置于颧弓和耳屏交界处纵切，注意轻置探头，应用彩色多普勒超声，显示颞浅动脉、颞浅静脉及耳颞神经主干；然后将探头中心置于颧弓与耳屏交界处骨面上缘横切，显示颞浅动脉短轴，沿颞浅动脉短轴慢慢向头侧移动，可见颞浅动脉的近端内侧分支——颞中动脉短轴，探头继续向头侧移动，在颧弓上方约2～3 cm处冻结图像，显示颞浅动脉3个分支短轴。④颞深动脉扫查：将探头置于距颧骨颞突后方约1 cm处颧弓上缘纵切，显示颞深前动脉及其周围毗邻结构；再将探头向后平移，置于距颧骨颞突后方约2 cm处颧弓上缘纵切，显示颞深后动脉及周围毗邻结构。⑤颞肌腱扫查：将探头中心置于距颧骨颞突后方2～3 cm处颧弓上缘纵切，闭口扫查，显示颧弓深方的颞肌腱；闭口状态下，再将探头中心置于颧弓与下颌骨冠突重合处纵切，然后张口扫查，可见冠突从颧弓深方移到浅面，追踪冠突移动位置纵切，显示颞肌腱于下颌骨冠突附着处。

1.3 观察指标 ①超声声像图中颞肌及颞筋膜各层次关系及其内血管和神经分布；②测量正常颞肌肌腹厚度，对比男女自身左右侧肌腹厚度及男性与女性左右侧肌腹厚度；③颞肌肌腱正常走行及下颌骨冠突附着点声像图。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用配对t检验或两独立样本t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颞肌及颞筋膜起点扫查 眶缘后方颞窝上颞线处纵切（图1），此处颞肌纤维近乎垂直由上向下走行，可见颞肌浅深两层的不同起点。颞筋膜显示为强回声，分为颞浅筋膜和颞深筋膜，可见颞浅筋膜向上延续为头皮的帽状腱膜。

图1 女，26岁，超声示颞浅筋膜（虚线）向上延续为帽状腱膜（箭头），单箭为纵切声像中上颞线点，颞深筋膜（星号）起始于此线；双箭为纵切声像中下颞线点，颞肌深层起始于此线；颞肌浅层起于颞深筋膜（星号）深方。CB：颞窝颅骨；TMs：颞肌浅层；TMd：颞肌深层；S：上；I：下

2.2 颞肌及颞筋膜分层扫查 颧弓中点上缘处垂直纵切（图2A）显示颞区筋膜层次，其中颞浅筋膜内可见颞浅动脉，颞深筋膜向下分为浅、深两层，内有脂肪垫填充，颞深筋膜至颧弓水平延续为骨膜。声像图可见各层脂肪垫不是全层存在，颞深筋膜浅深层间脂肪垫在靠近颧弓处较丰富，颞深筋膜深层与颞肌间脂肪垫位于颧弓深方，由于颧骨遮挡，在声像图上仅部分显示。额骨颧突处与颧弓平行横切（图2B）显示颞肌肌腹浅、深层根据肌纤维走行不同可分为前、中、后3个部分，沿肌纤维走行旋转探头，可发现前部的纤维几乎垂直走行，后部的纤维几乎水平走行。

图2 女，26岁，超声示颞肌、颞筋膜分层由浅至深为皮肤层、皮下脂肪层、颞浅筋膜（虚线）、疏松结缔组织层、颞深筋膜浅层（箭）、颞深筋膜浅深层间脂肪垫（星号）、颞深筋膜深层（箭）、颞深筋膜深层与颞肌间脂肪垫（箭头）、颞肌浅层、颞肌深层、颞间隙（颞肌与骨膜之间）、骨膜（A）；超声示走行方向不同的肌纤维的分隔带（实线，B）；从①至②测量颞肌浅层厚度，②至③测量颞肌深层厚度（C）；STA：颞浅动脉；ZA：颧弓；CB：颞窝颅骨；F：颞肌前部；M：颞肌中部；B：颞肌后部；TMs：颞肌浅层；TMd：颞肌深层；S：上；I：下；An：前；Po：后

颧弓中点与额骨颧突连线处斜切（图2C），此处颞肌浅、深层分层较清晰，且图像中点为颞肌肌腹较厚处，测量此处颞肌厚度。

男、女各自左、右侧颞肌浅层和深层厚度差异见表1；其中，男、女颞肌浅层厚度自身左、右对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；男性颞肌深层厚度自身左、右比较，差异无统计学意义（P＞0.05），女性颞肌深层厚度左、右比较，差异有统计学意义（P＜0.01），左侧较右侧略厚。男性与女性左侧颞肌肌腹平均总厚度分别为（13.98±1.74）mm、（12.48±1.18）mm；右侧分别为（13.54±1.86）mm、（11.91±1.31）mm，男性颞肌总厚度与女性颞肌总厚度同侧对比，差异均有统计学意义（左侧t=4.02，P＜0.01；右侧t=4.07，P＜0.01），男性颞肌较女性颞肌厚。

表1 男、女颞肌浅层及深层自身左、右对比（±s，n=64）

表1 男、女颞肌浅层及深层自身左、右对比（±s，n=64）

测量部位厚度（mm）t值P值男左侧颞肌浅层 4.16±0.58 0.00 1.000男右侧颞肌浅层 4.16±0.66男左侧颞肌深层9.82±1.67 9.38±1.56女左侧颞肌浅层 3.61±0.63 0.84 0.406女右侧颞肌浅层 3.51±0.56男右侧颞肌深层1.78 0.085女左侧颞肌深层8.88±0.96女右侧颞肌深层8.40±1.06 2.95 0.006

2.3 颞浅动脉分支及耳颞神经扫查 颧弓和耳屏交界处纵切（图3A）可见颞浅动脉主干从下颌颈后方发出，经外耳门前方及颧弓根部向上方走行进入颞浅筋膜，其旁有颞浅静脉及耳颞神经伴行，三者相互交叉。于此处横切颞浅动脉并向头侧移动探头2～3 cm（图3B）可逐渐显示颞浅动脉3个分支短轴，即颞中动脉、颞浅动脉顶支及颞浅动脉额支短轴，其中颞中动脉位于颞浅动脉顶、额支深方，颞浅动脉额支走行于顶支前方，三者组成“三血管”切面。因志愿者颞浅动脉额支和顶支分出的远近不同，“三血管”切面位置及血管长短轴将有所差异。64名受试者中5名颞浅动脉顶、额支分叉较高达颧弓上方4 cm处，3名较低在颧弓上方约0.5 cm处。于颧弓上方“三血管”切面水平顺时针旋转探头，旋转约10°、60°、110°可分别显示颞中动脉、颞浅动脉额支、颞浅动脉顶支长轴声像图，其中颞中动脉走行于颞深筋膜内；颞浅动脉额支、顶支均走行于颞浅筋膜内。

图3 女，26岁，超声示颞浅动、静脉主干及耳颞神经（箭头）三者相互伴行（A）；超声示于同一切面显示的颞中动脉、颞浅动脉额、顶支的短轴，三者均位于颞肌浅层浅方不同颞筋膜层内（B）；STA：颞浅动脉；STV：颞浅静脉；MTA：颞中动脉；STAP：颞浅动脉顶支；STAF：颞浅动脉额支；TMs：颞肌浅层；TMd：颞肌深层；ZA：颧弓；S：上；I：下；An：前；Po：后

2.4 颞深动脉扫查 颧骨颞突后方1 cm处颧弓上缘纵切（图4A）可见颞肌深方与骨膜之间的颞深前动脉，深入到颞肌的前1/3区域。颧骨颞突后方2 cm处颧弓上缘纵切（图4B）可见颞肌深方与骨膜之间发出的颞深后动脉，向上走行，深入到肌肉的中部1/3区域。颞深前、后动脉发出分支向肌内走行，两者之间有吻合血管，动脉附近有同名颞深静脉及颞深神经与其伴行。

图4 女，26岁，超声示颞深前动脉（星号，A）；超声示颞深后动脉（星号，B）；ADTA：颞深前动脉；PDTA：颞深后动脉；S：上；I：下

2.5 颞肌腱扫查 颧骨颞突后方2～3 cm处颧弓上缘纵切（图5A）可见浅深层颞肌肌腹形成颞肌腱插入颧弓深方，此处颞肌腱呈稍高回声，回声强于浅方咬肌肌腹回声。闭口时，在颧弓与下颌骨冠突重合处纵切（图5B），颞肌腱主要位于颧弓深方，因骨声影遮挡仅部分显示。张口时，下颌骨冠突向浅方移动，将探头随冠突移动（图5C），可见骨面浅方的颞肌腱不再被颧弓遮挡，呈弧形附着于下颌骨冠突和下颌支前缘，此处颞肌腱腱腹呈等回声，回声略低于浅方咬肌筋膜和深方骨膜。

图5 女，26岁，超声示稍强回声的颞肌腱（箭头）深入颧弓及咬肌深方，部分声像被颧弓声影遮挡（A）；闭口时，超声示在冠突表面、咬肌深方的部分颞肌腱回声（箭头，B）；张口后，超声示颞肌腱（箭头）及其浅方咬肌随冠突移行至浅方（C）；ZA：颧弓；MM：咬肌；CO：下颌骨冠突；S：上；I：下

3 讨论

3.1 颞肌及颞筋膜声像图的临床应用 目前尚缺乏颞区的肌肉骨骼系统筋膜分层的影像学研究。本研究结果表明，超声能清楚地显示颞肌及颞筋膜解剖层次，分清颞肌及颞筋膜起止点及纤维组织走行方向。整形外科将颞区填充部位分为3个不同层次[3]，Kadouch等[4]认为应在超声下根据颞区结构和血管，完善颞区治疗的方案。超声引导下穿刺注射可以实时观察到针穿越到各层，避免药物或脂肪进入血管引起栓塞[5]。

3.2 颞肌厚度及相关临床应用 本研究发现女性左侧颞肌深层较右侧厚，男性颞肌总厚度较女性更厚，这可能是因为男性体重指数及颞肌提上颌骨力量均强于女性，且男性双侧颞肌提上颌骨力量对称，而女性左侧提上颌力强于右侧。Volk等[6]研究表明男性的右侧颞肌较左侧明显更厚，可能与人种、饮食习惯有关。测量颞肌厚度可以作为老年人营养状况及恶性肿瘤患者健康预后的评估标准[7-8]。此外，颞肌厚度可以用于评估肌源性颞下颌关节紊乱患者的病情严重程度与治疗效果的优劣[9]。

3.3 颞区血供及其超声应用 颞浅动脉主干起于颈外动脉，本研究在颧弓与耳屏交界处可见颞浅动脉主干进入颞区，在此处较易发现与其伴行的耳颞神经，可在此行超声引导下耳颞神经主干阻滞治疗相关疾病。阻滞耳颞神经分支治疗偏头痛时，可以应用超声在颞浅筋膜层找到与之相伴行的颞浅动脉分支，在其周围注射药物并观察注射后药物扩散情况，有助于提高疗效[10]。

颞区的血供呈扇形展开，其中颞浅动脉瓣是头面部创面修复的首选皮瓣[11]。本研究发现，颞浅动脉分叉部位较高可在颧弓上方4 cm处，较低可在颧弓上方0.5 cm处即发出分支，存在解剖变异。Rusu等[12]利用CT三维重建技术描述了颞浅动脉存在扭转、缺失等多种变异。超声对血管扭转变化的描述不及CT准确，但超声在定位颞浅动脉、测量血管内径及血流频谱等方面具有更强的优势。颞中动脉靠近耳屏，可用于耳外科重建手术[13]；颞深动脉可作为颞浅动脉受损后的一种替代选择[14]。此外，颞浅或颞中动脉与脑膜中动脉的搭桥手术在脑卒中及烟雾病的治疗中发挥重要作用[15]。

3.4 颞肌腱正常及异常声像及临床应用 颞肌纤维穿颧弓深方，以肌腱形式止于下颌骨冠突、下颌支前缘，直至第三磨牙处[16]。本研究表明超声可显示颞肌肌腱在下颌骨冠突和下颌支前缘的部分，不能看到牙槽后间隙的肌腱部分，与Bressler等[17]的研究一致。颞肌腱呈稍高或等回声，表面光滑；颞肌腱炎表现为肌腱增厚，回声强弱不均，可出现水肿、钙化等声像改变。超声可以作为诊断颞肌腱炎的首选影像学检查方法，并且可为颞肌腱炎提供有效而精准的超声介入治疗。

3.5 本研究的局限性 研究表明[18]肌肉厚度与体重指数存在相关性，本研究仅纳入健康成年人群，样本量较小，今后需进一步对不同年龄、不同体重指数人群分组研究，使结果更适用于老人与儿童；仅使用颞肌厚度这一指标过于局限，剪切波弹性成像可定量评估颞肌弹性，需进一步结合肌肉硬度与各疾病患者年龄、病情的相关性[19]，制订定量评估营养状况的指标。

总之，本研究明确了颞肌及颞筋膜层次正常声像图和正常测量值、颞区血供及颞肌腱的正常走行声像图，为临床多学科领域提供了准确而客观的影像学依据。