血清同型半胱氨酸、促甲状腺激素、脑钠肽水平动态监测对重度脑血管疾病所致认知功能障碍的预测价值

赵东升，弥婉军

(1.西安市红会医院神经外科，陕西 西安 710054；2.渭南市中心医院，陕西 渭南 714000)

重度脑血管疾病可导致患者神经功能重度损害，是伴随有循环、呼吸等多系统功能障碍的脑血管疾病。当前该病在我国的发病人数逐年增加，可能与年龄增长、环境因素、遗传因素以及氧化应激等相关，但该病的病因尚不清楚[1]。近年来重度脑血管疾病所致认知功能障碍也逐渐引起了学者的广泛重视[2]。重度脑血管疾病患者认知功能障碍在重度脑血管疾病患者中的患病率约40.0%，严重影响患者的生存质量[3-4]。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是一种含硫氨基酸，与重度脑血管疾病的发生存在相关性，是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中间代谢物，血中Hcy水平增高是重度脑血管疾病的独立危险因素之一，也是导致重度脑血管疾病或者预后变差的重要因素[5]。脑钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)又称脑利钠肽，在体内可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的缩血管作用，从而具有促进排钠、排尿、扩血管作用[6-7]。脑血管疾病患者多伴随有甲状腺功能异常，主要表现为促甲状腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)水平降低，TSH也与其他神经系统疾病有一定的相关性[8-9]。本研究血清Hcy、TSH、BNP水平动态监测对重度脑血管疾病所致认知功能障碍的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 经医院伦理委员会批准，筛选2019年1月至2021年12月重度脑血管疾病患者172例为研究对象。病例纳入标准：确诊为重度脑血管疾病；病历资料完整；患者均对本研究知情，且签署知情同意书；年龄20～90岁；本次发病为首次发病，且病程≤3个月。排除标准：入院前1个月有重大手术或外伤者；入院前3个月存在感染史者；临床病历资料缺乏者；患有精神疾病者；丧失语言功能者；视力或听力衰退者；心、肝、肾等器官功能不全者；备孕期妇女；妊娠期与哺乳期妇女；合并传染性疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集：调查所有患者的临床资料，包括性别、年龄、收缩压、舒张压、体重指数、血糖、肌酐等。严格把控调查数据质量，确保调查的有效率为100.0%。

1.2.2 认知功能障碍评定与分组：所有患者都给予蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定，包括注意与集中、执行功能、语言、记忆等8个认知领域，共11项，满分为30分。评分≥26分表示认知功能正常，纳入认知正常组。评分<26分判定为认知功能障碍，纳入认知障碍组。

1.2.3 血清Hcy、TSH、BNP水平检测：次日早晨采集所有患者5 ml静脉血，不抗凝，室温放置1 h后4 ℃条件下以2000 r/min离心10 min，取上清。采用美国贝克曼库尔特公司的SYNCHRON LX20型全自动生化分析系统检测血清Hcy、TSH和BNP水平，严格按照检测试剂盒(批号：LZ-H8581、LZ-H8374、LZ-H7729，上海联祖生物科技有限公司)进行操作。

2 结 果

2.1 认知功能障碍发生情况及两组患者一般资料比较 在172例患者中，发生认知功能障碍72例(41.9%)，平均MoCA评分(27.10±1.38)分。认知障碍组与认知正常组患者性别、年龄、收缩压、舒张压、体重指数、空腹血糖、肌酐比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血清Hcy、TSH、BNP水平比较 见表2。认知障碍组血清Hcy、TSH、BNP水平高于认知正常组(均P<0.05)。

表2 两组患者血清Hcy、TSH、BNP水平比较

2.3 重度脑血管疾病所致认知功能障碍与血清Hcy、TSH、BNP相关性分析 Pearson相关性分析显示，重度脑血管疾病所致认知功能障碍与血清Hcy、TSH、BNP水平呈正相关性(r=0.510、0.624、0.555，均P<0.05)。

2.4 重度脑血管疾病所致认知功能障碍影响因素分析 见表3。以认知功能障碍为因变量，以血清Hcy、TSH、BNP为自变量，进行Logistic回归分析。结果表明血清Hcy、TSH、BNP为重度脑血管疾病所致认知功能障碍的影响因素(均P<0.05)。

表3 重度脑血管疾病所致认知功能障碍影响因素Logistic回归分析

2.5 血清Hcy、TSH、BNP单项及联合检测对重度脑血管疾病所致认知功能障碍的预测效能 见表4。ROC曲线分析结果显示，血清Hcy、TSH、BNP单项及联合检测预测重度脑血管疾病所致认知功能障碍的曲线下面积(AUC)分别为0.712、0.746、0.748及0.864，因此血清Hcy、TSH、BNP水平检测对重度脑血管疾病所致认知功能障碍具有一定的预测效能，且三者联合检测预测效能更高。

表4 血清Hcy、TSH、BNP单项及联合检测对重度脑血管疾病所致认知功能障碍的预测效能

3 讨 论

重度脑血管疾病是中老年常见的神经系统变性疾病，当前在临床上的发病人数逐年增加，包括动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血、脑静脉血栓形成、脑出血等[10]。近年研究[11]表明重度脑血管疾病患者不仅有运动方面的症状，也往往伴有情绪障碍、自主神经功能紊乱、认知功能障碍等多种非运动方面的症状，严重影响患者的身心健康。本研究显示，在172例患者中，发生认知功能障碍72例，发生率为41.9%，平均MoCA评分为(27.10±1.38)分。MoCA具有较好的敏感性及特异性，是寻找有效发现重度脑血管疾病所致早期认知功能损伤的测试手段[12]。

对于重度脑血管疾病所致认知功能障碍的发生机制，目前尚缺乏一致的解释，该病在神经病理学方面有额叶认知损害表现。本研究显示，认知功能障碍患者血清Hcy、TSH、BNP水平都高于非认知功能障碍患者。Hcy可大量释放到细胞外基质，导致机体出现生成与代谢紊乱[13]。甲状腺激素的异常分泌可导致线粒体内膜电位和ATP产生显著减少，使得TSH含量增加，导致血小板受损，血小板黏附性和聚集性增加，从而引起动脉粥样硬化加重[14]。作为一种神经内科的常见标志物，BNP已在临床应用多年，对诊断脑源性疾病具有重要价值，也是机体内多种病理生理信号的综合反映，还可有效反映患者的预后状况[15-16]。

认知功能障碍是重度脑血管疾病患者常见特征之一，特别是痴呆性认知功能障碍起病隐匿，易被忽略，病情多呈渐进性发展，预后也比较差，早期识别、干预、延缓认知功能障碍至关重要[17]。影响重度脑血管疾病所致认知功能障碍的因素包括年龄老化、环境因素、遗传等，研究[18]认为认知功能障碍是环境因素和基因共同作用的结果。本研究中，Pearson相关性分析显示认知功能障碍与血清Hcy、TSH、BNP呈正相关；Logistic回归分析结果表明血清Hcy、TSH、BNP为重度脑血管疾病所致认知功能障碍的影响因素。从机制上分析，Hcy可参与重度脑血管疾病的发生与发展、重度脑血管疾病认知功能的改变，还具有改变内皮细胞抗凝血表型、降低血液纤溶系统活性、破坏体内凝血与抗凝血间平衡的作用，导致加速动脉硬化病变形成，使患者病情恶化。同时，Hcy有抑制一氧化氮生成的作用，可增加血小板黏附性和聚集性，导致血小板受损，使患者病情恶化。TSH是体内重要的内分泌激素，在机体中发挥重要作用。甲状腺功能异常可导致机体高雄激素血症、糖脂代谢紊乱等，严重影响重度脑血管疾病患者的身心健康。从机制上分析，重度脑血管疾病患者的脑细胞中存在甲状腺激素受体，甲状腺激素异常分泌可导致线粒体内膜电位和ATP产生显著减少，进一步加重患者的病情。特别是甲状腺功能减退症可表现出与重度脑血管疾病相似的临床特征，而重度脑血管疾病也可以掩盖甲状腺功能减退症状。

本研究ROC曲线分析结果显示，血清Hcy、TSH、BNP单项及联合检测预测重度脑血管疾病所致认知功能障碍的AUC分别为0.712、0.746、0.748及0.864，提示血清Hcy、TSH、BNP单项及联合检测对重度脑血管疾病所致认知功能障碍具有一定的预测价值。BNP具有易检测、敏感性高、半衰期长、浓度高等优点，有研究[19]显示神经功能缺损严重者与神经功能缺损轻微者相比血清BNP水平明显升高。BNP大量表达也可以影响内皮功能及细胞形态，使血管壁胶原产生失调，导致动脉粥样硬化，诱发脑血管疾病的发生。同时，重度脑血管疾病患者处于急性应激状态，影响下丘脑-垂体系统，从而导致神经递质分泌异常，还可导致颅内压升高，神经内分泌系统激活，血流动力学改变，刺激Hcy的分泌增加，从而形成恶性循环。TSH可影响重度脑血管疾病的外周器官功能，影响内皮功能及细胞形态，导致动脉粥样硬化，使患者病情恶化[20]。

综上所述，重度脑血管疾病所致认知功能障碍患者血清Hcy、TSH、BNP水平升高。血清Hcy、TSH、BNP水平动态监测可在一定程度上对认知功能障碍进行预测。