神经内镜下不同入路方式治疗高血压脑出血疗效及患者疾病近期预后比较

曹 宁，王文涛

(1.延安大学附属医院东关心脑血管专科病区神经外科，陕西 延安 716000；2.西北大学附属医院 西安市第三医院神经外科，陕西 西安 710021)

高血压脑出血是高血压病的常见并发症之一，患者起病急骤，变化迅速，严重时可致残甚至致死。临床资料显示，高血压脑出血多发生于中老年人。目前多采用外科手术的方式进行治疗，微创穿刺术是目前治疗高血压继发脑出血的主要手段，但常常会出现血肿引流不彻底等情况，影响患者预后[1]。随着神经内镜的发展，神经内镜微创手术已得到临床认可。神经内镜具有较广的视野，可减少难以观察的死角，从而提高血肿清除率[2]。有报道[3]指出，神经内镜下血肿清除术可避开重要神经及大血管区域，减少对脑组织的损伤。但不同入路方式的治疗效果不同，且无报道明确指出何种入路方式对患者预后更好。故本研究分析神经内镜下不同入路方式治疗高血压脑出血的临床疗效，旨在探究何种入路方法对患者的治疗效果及近期预后更佳，为后期选择更合适的治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年1月至2021年2月期间行神经内镜下手术治疗高血压脑出血的患者95例为研究对象，根据手术入路不同分为经额叶组(49例)和经颞叶组(46例)。经额叶组中，男性28例，女性21例；年龄49～68岁，平均(61.34±3.29)岁；出血部位中，脑叶20例，基底核区29例；颅内出血量平均(38.69±5.13)ml。经颞叶组中，男性27例，女性19例；年龄51～69岁，平均(61.89±3.14)岁；出血部位中，脑叶19例，基底核区27例；颅内出血量平均(39.07±5.28)ml。两组患者上述资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：①符合有关高血压脑出血的诊断标准[4]；②患者均已签署知情同意书；③发病至治疗时间≤12 h。排除标准：①既往出现脑梗死；②患有颅脑肿瘤；③长期应用抗凝药物；④合并凝血功能异常；⑤存在手术禁忌证。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法

1.2.1 经额叶组：采用经额叶上沟入路血肿清除术治疗。患者取仰卧位，在冠状缝中线前1 cm处行弧形小皮瓣切口，形成直径约2.5 cm的小骨窗。剪开硬脑膜，分离额上沟至血肿腔，沿分离隧道到达血肿深处，导入硬质神经内镜。应用吸引器吸除血肿，用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔。

1.2.2 经颞叶组：采用经颞叶入路血肿清除术治疗。患者取仰卧位，头偏向一侧，取外耳道上方约2 cm处做切口，形成小骨窗。剪开硬脑膜后的颞中回至血肿腔，在神经内镜下清除血肿，操作方法同经额叶组。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：根据全国第四届脑血管病会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”进行临床疗效评定。痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%。显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%。进步：神经功能缺损评分减少18%～45%。无效：神经功能缺损评分减少<18%或增加。总有效率=(痊愈+显著进步+进步)例数/总例数×100%。

1.3.2 围手术期指标：包括血肿清除率、手术时间、术中出血量、术后脑水肿、术后引流时间和住院时间。

1.3.3 神经营养因子和炎性因子：采集患者空腹静脉血5 ml，应用Optima超速离心机进行离心，分离血清。采用ELISA法检测患者术前及术后3 d血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平。

1.3.4 脑部血流动力学指标：应用德国DWI公司LUTI-T0212型经颅多普勒检测仪(2 MHz脉冲探头)于术前及术后1周检测患者双侧大脑总动脉收缩期的外周阻力(R)、平均血流量(Q)、平均血流速度(V)。

1.3.5 预后指标：于术后30 d采用格拉斯哥结局量表(GOS)[5]评价患者预后，分值范围为1～5分，得分越低表示患者预后越差。

1.3.6 并发症：统计两组患者再出血、应激性溃疡、颅内感染等并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=2.107，P=0.147)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者围手术期指标比较 见表2。经额叶组血肿清除率高于经颞叶组，术后引流时间短于经颞叶组(均P<0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.3 两组患者手术前后血清神经营养因子水平比较 见表3。两组术前神经营养因子水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后IGF-1、BDNF、NGF水平高于术前，且经额叶组高于经颞叶组(均P<0.05)。

表3 两组患者血清神经营养因子水平比较

2.4 两组患者手术前后血清炎性因子水平比较 见表4。两组术前炎性因子水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组术后3 d炎性因子水平高于术前(均P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组患者手术前后血清炎性因子水平比较

2.5 两组患者手术前后脑部血流动力学指标比较 见表5。两组术前脑部血流动力学指标比较差异无统计学意义(均P>0.05)。经额叶组术后R值小于经颞叶组，Q、V值大于经颞叶组(均P<0.05)。

表5 两组患者手术前后脑部血流动力学指标比较

2.6 两组患者近期预后比较 见表6。术后30 d，经额叶组GOS评分分布优于经颞叶组(Z=8.208，P=0.004)。

表6 两组患者GOS评分分布比较[例(%)]

2.7 两组患者术后并发症发生情况比较 见表7。两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.283，P=0.595)。

表7 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

高血压脑出血是颅脑小穿支动脉形成的微小动脉瘤，在血压突然升高时破裂出血所致，是常见的脑血管疾病。高血压脑出血后血液循环受阻，造成局部缺血、缺氧，且血液分解产物可引起脑组织水肿、坏死[6-9]。治疗的首要目的在于快速清除血肿，缓解颅内高压。相关报道[10]指出，在内镜直视下治疗可快速清除患者脑内血肿，且术中无需做骨瓣及辅助牵拉，可有效减轻脑组织损伤。神经内镜因具有操作视野良好、观察角度多等优势，可起到提高深部血肿清除效果等作用[11-12]。但目前对于何种术式入路治疗的临床疗效更佳存在争议，故本研究进行了相关研究，发现两种术式治疗的临床疗效相当。经进一步分析发现，经额叶组血肿清除率高于经颞叶组，术后引流时间短于经颞叶组，表明经额叶入路治疗可在一定程度上提高血肿清除效果。其原因在于：经额叶入路治疗时，引流管的末端可置入血肿的底部位置，能保证引流充分；因重力等因素的影响，可很好地溶解血肿；穿刺角度小，便于掌控[13-14]。

神经内镜下脑内血肿清除术治疗的术野清晰，可清晰观察病灶深部，进而能减轻对脑组织的损伤，或可起到改善预后的作用[15-16]。本研究发现，经额叶组GOS评分分布优于经颞叶组，表明经额叶入路治疗能改善患者预后，这主要与经额中回入路损伤的皮质位于非功能区有关。而经颞叶入路因骨孔大小有限，可能会影响额下回功能区[17-18]。本研究结果显示，经额叶组术后IGF-1、BDNF、NGF水平高于经颞叶组，说明对高血压性脑出血患者给予神经内镜下经额叶入路血肿清除术治疗可减轻脑神经损伤，这主要是因为神经内镜下经额入路治疗是沿血肿长轴进入，可减少对脑皮质的损伤[19-20]。本研究发现，两种术式治疗对机体炎性因子水平变化无影响，这与两种术式均具有切口小等优点有关。

血流动力学参数可在一定程度上反映脑出血患者的大脑局部血供，大脑组织血流灌注异常时可导致神经元损伤。相关研究[21-22]指出，经颞叶入路治疗时，透明镜鞘的置入可对侧裂血管产生一定的挤压，可影响侧裂静脉血管的回流，从而加重局部血液循环障碍。本研究结果显示，经额叶组术后R值小于经颞叶组，Q、V值大于经颞叶组，表明经额叶入路治疗可有效改善脑部血液循环，这或与该术式治疗能提高血肿清除率有关。另外，本研究发现，两种术式治疗对患者术后并发症的影响相差不大。

综上所述，与经颞叶入路相比，神经内镜下经额叶入路血肿清除术治疗高血压脑出血可改善患者脑部血流灌注，减轻脑神经损伤，并能改善近期预后。