基于医共体下“3+X”家庭医生签约服务新模式的探索与实践

许晓敏 陈烨君 胡莹 葛孟华

随着人口老龄化的加快，我国慢性病的发病率呈井喷式增长，其导致的死亡约占总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总负担的70%，慢性病防控形势严峻［1］。为保障国民生命安全，国家参照国外慢性病防控的成功经验，推出家庭医生签约服务制度［2］。但在实施过程中由于医共体内部缺乏高效的慢性病管理信息化平台及家庭医生团队服务能力水平欠缺这些因素导致家庭医生签约服务成效不显著，慢性病患者的依从性普遍偏低［3-7］。

2019年9月，浙江省卫健委发布《浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019版）》文件，进一步明确家庭医生签约服务的责任主体、家庭医生及其团队组成、签约服务对象、签约服务方式与流程、签约服务内容及绩效考核等。因此，如何借助现有“医共体”服务模式，完善家庭医生签约服务、提升慢性病管理质量，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是摆在医疗行政管理者面前的一道难题。“3+X”即由一名全科医师、一名健康管理师、一名诊疗专家加一名护士或公卫人员或乡村医师组成的县域医共体慢性病管理新模式。本文通过对“3+X”模式进行探索，以期为医共体模式下的区域慢性病管理提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 建立医共体慢性病组织管理体系 2019年2月，在医共体总院成立医共体慢性病管理中心，全面组织协调医共体内部慢性病的院前、院中、院后一体化管理和家庭医生签约服务等工作。同时，根据自愿原则挑选总院中具有中级职称以上资格的医护人员105名，邀请中国医师协会健康管理专业委员会的专家对其进行6个月的规范化培训，参加国家统一考试并取得健康管理师资格。建立由心血管内科、内分泌科、消化内科、呼吸内科、肿瘤科等慢性病相关学科具有高级职称的医师组成的医共体慢性病诊治专家组，对慢性病的诊疗与管理进行指导。

1.2 组建“3+X”家庭医生签约服务团队 2019年8月，总院健康管理师、专家组成员均加入到医共体六家分院的家庭医生签约团队内，简称“3+X”团队，团队共计85个。“3”指一名全科医师、一名健康管理师、一名诊疗专家，“X”指一名护士或公卫人员或乡村医师。明确团队成员工作职责，由全科医师兼任团队长，负责建立并管理健康档案，落实、执行治疗方案，日常病情监测和双向转诊；健康管理师负责居民健康指导和行为干预，并且参加每三个月一次的慢性病家庭面访；诊疗专家负责明确诊断与治疗方案，指导基层的全科医师。并且每个团队负责一个村居或社区的家庭医生签约服务，对区域内慢性病患者开展上下联动、全专结合、医防融合的全天候网格化管理。团队还采取以进村入户的方式，每年开展一次居民健康体检报告的集中咨询解读和每季度一次的健康教育讲座等活动。

1.3 开展学科共建和全科医师模块化培训 根据各分院规模和学科建设实际，医共体总院与各分院开展学科共建，成立慢性病联合病房、联合门诊、专科门诊等，由总院相关学科主任兼任联合病房主任，每天派出总院专家在分院查房、坐诊，实现业务管理垂直化、医疗服务同质化。同时，通过问卷调查摸清各分院全科医师业务提升需求，制定满足实际工作的模块化专项培训方案，每季度开展两天的集中培训，既有理论授课，又有实践技能培训和床边带教，通过全方位“传、帮、带”的培训体系，逐步提升基层全科医师的综合服务素质和慢性病防治能力。

1.4 建设医共体慢性病信息管理和共享平台 在医共体总院健康管理中心设立慢性病信息管理平台，实现总院和分院间信息互联互通和数据共享。各分院家庭医生可通过HIS系统实时查阅服务对象的基本档案、就诊（包括上级医院）情况、健康管理等信息，并根据健康现状提出健康指导建议。对需要转诊的患者，分院医师可通过健康管理平台实现预约转诊及其他健康需求，并根据健康管理平台提供的转诊建议，告知患者注意事项。总院健康管理中心根据分院提交的转诊或健康需求申请，分配到相应科室，并落实接收和回访工作。通过慢性病信息管理和共享平台使居民健康档案“活”起来，让信息“通”起来。

1.5 借力AI医生助手协助慢性病管理工作 通过人工智能（AI）医生助手对辖区健康服务对象进行每年至少4次筛查式电话回访，对需要复诊的慢性病患者开展智能复诊提醒，并告知有关注意事项。此外，AI医生助手将医师坐诊、签约服务内容等相关信息以短信的形式不定期发送到社区居民手机，并根据不同需要提供个性化健康服务内容。

1.6 多措并举提高家庭医生团队签约服务积极性 完善家庭医生签约服务团队绩效考核分配方案，拟定以签约居民为主体的第三方反馈评价体系。通过将各分院的签约居民知晓率、签约服务覆盖率、居民满意度、慢性病质量管理、重点人群管理、签约居民基层首诊意愿等核心指标纳入考核机制，制定客观、公正、高效的考核评价体系。家庭医生签约服务费主要用于激励“3+X”签约服务团队，签约服务费不纳入绩效工资总额。重视非经济激励导向，各分院在职称晋升、职位聘用、评奖评优和在职培训等方面重点向全科医师倾斜，合理设置中、高级岗位比例，扩大全科医师职称晋升空间。

2 结果

2.1 医共体下“3+X”家庭医生签约率情况逐年提高 绍兴第二医院医共体自2019年实行“3+X”家庭医生签约服务模式以来，至2020年年末，常住人口签约率接近80%，60岁以上老年人签约率超过80%，且逐年提高。2017～2020年医共体各乡镇2017～2020年度常住人口签约率和60岁以上老年人签约率，见表1。

表1 2017～2020年度常住人口家庭医生签约率及老年人签约率（%）

2.2 签约居民基层诊疗占比稳步提升 通过建立和完善家庭医生制度，借助全科医师服务能力，能够有效引导缺乏专业知识的居民提升合理选择医疗机构就医的能力［8］。家庭医生团队在多种激励因素的影响下，工作积极性有了显著提升，通过团队优质服务和有效宣教使签约居民在基层医疗服务机构就诊比例有了明显提高。调查数据显示：2020年绍兴第二医院医共体签约居民在基层签约机构诊疗量占比超过80%，2017～2020年总体呈上升趋势，见表2。

表2 2017～2020年度签约居民在签约机构诊疗量占比（%）

2.3 居民健康素养水平明显提升 健康教育和行为干预从目标人群的特点和实际需求出发，随着医共体下“3+X”团队每季度下乡进村进行健康知识的宣讲和普及，各乡镇居民健康素养水平逐年提升，医共体下居民健康素养从2017年11.23%上升至2020年29.28%，年平均增长率为40.18%，各乡镇居民2017～2019年度居民健康素养水平，见表3。

表3 医共体下各乡镇2017～2020年度居民健康素养水平（%）

2.4 居民满意度显著提升 通过家庭医生团队高效、优质的签约服务，社区居民在基层医疗机构就诊的体验明显改善，进一步提升了社区居民签约服务综合满意度，见表4。

表4 绍兴第二医院医共体2017～2020年度签约服务综合满意度（%）

3 讨论

目前，我国家庭医生签约面临家庭医生（或全科医师）服务积极性不高的主要问题［9］。首先，老龄化的加剧导致慢性病服务人群基数日益增大，但基层全科医师人才紧缺且工作繁重导致精力缺乏，其次，在收入、职称晋升等方面往往缺少相应的体现，导致其签约服务缺乏积极性。另外，我国多数居民倾向于选择区域内大医院就医的习惯很难改变，家庭医生的社会认同感在短时间内较难提升。

绍兴第二医院医共体总院在推进医共体建设的过程中，借助总院慢性病管理中心，通过组建“3+X”团队提供家庭医生签约服务，自2019年开始实施至2020年年末，常住人口签约率接近80%，60岁以上老年人签约率超过80%，且逐年提高。医共体各分院通过将家庭医生签约团队成员相关信息上墙的形式，使群众就医时能清楚知晓自己签约团队的成员和联系方式。同时，运用“互联网+物联网+AI”信息化技术构建医共体总院（Ⅳ级）、社区卫生服务中心（Ⅲ级）、社区卫生服务站或村卫生室（Ⅱ级）、移动居民健康服务（Ⅰ级）的四级管理构架，为医共体背景下的慢性病管理模式提供参考。家庭医生团队通过开展多种形式的签约服务包括组织体检报告解读和诊疗服务，帮助签约对象现场解决问题等。2017～2020年绍兴第二医院医共体签约居民在基层签约机构诊疗量占比总体呈上升趋势，2020年诊疗量占比超过80%。医共体内的健康管理师每季度参与一次慢性病的家庭面访，对区域内行动不便和病情控制效果不佳的慢性病签约人员提供额外定期上门健康指导服务；签约患者因病情需要，需要上级专家协助诊治时，由团队的健康管理师协调联系总院，办理转诊手续，并持续跟踪患者情况。家庭医生团队高效、优质的签约服务，进一步提升了社区居民签约服务综合满意度，且年度平均服务综合满意度自2017年的95.12%逐年提升至2020年98.63%。同时，在管辖区域通过下乡进村的形式开展关于常见慢性病的健康知识讲座，普及健康知识。医共体下居民健康素养从2017年11.23%上升至2020年29.28%，年平均增长率为40.18%。这种模式既弥补了基层队伍的不足，又加强了对辖区内慢性病的全程管理，同时充分发挥了临床专家的作用，不断提升家庭医生签约团队的诊疗能力和慢病管理能力，从根本上有助于分级诊疗制度的落实。

绍兴第二医院医共体以“3+X”家庭医生团队为特色，大力推进区域签约服务工作，努力探索符合基层医疗卫生机构的卫生服务体系，在深化医疗卫生服务改革领域取得了一定成效。通过完善家庭医生签约服务分配机制、绩效考核机制与各项非经济激励机制，形成了建立“3+X”签约服务队伍—基层医疗机构卫生服务能力提高社区居民满意度，提升家庭医生收入，稳步增加居民签约率，逐年提高居民健康素养，明显提升的良性循环态势，但鉴于医共体总院健康管理中心人员和家庭医生团队成员受限，医共体总院和各分院之间就签约服务对象扩大上下转诊人次和转诊效率问题等方面还需进一步研究和探索。