基层医院烧伤病房病原菌分布特点及耐药性分析的临床研究*

康群军 唐晶 胡安根 刘礼平 曾志刚 朱鹏

烧伤一般指由于热力，如沸液（水、油、汤）、炽热金属（液体或固体）、火焰、蒸汽和高温气体等所致的体表组织损伤，主要是皮肤[1]。烧伤后患者的表皮被破坏，无法发挥皮肤的保护屏障作用，外界环境中的病菌附着于烧伤创面，不断增殖、分化，侵入皮下组织，破坏烧伤创面周围完好组织，并不断向机体内部入侵，如不及时处理，随时可能危及患者的生命健康[2-3]。抗菌药物是预防、控制烧伤感染的重要方法，但是烧伤感染致病菌多种多样、耐药性强，临床中的控制效果并不好[4-5]。本研究以烧伤患者为研究对象，分析烧伤患者病原菌分布特点及耐药性，以期为烧伤感染的临床救治提供科学指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月-2020 年6 月在吉安市中心人民医院烧伤整形科接受治疗的1 913 例烧伤患者。纳入标准：烧伤患者。排除标准：（1）入院前伴有呼吸道感染或泌尿系感染，或发生其他感染性疾病；（2）伴心、肝、脾、肺、肾等重要脏器功能障碍；（3）伴免疫性疾病或内分泌代谢性疾病。男1 009 例，女904 例，年龄5 个月～83 岁，平均（28.64±2.37）岁；烧伤面积（TBSA）5%～91%，平均35%。由患者的烧伤创面（切口）分泌物、血液、痰液、深静脉导管中分离病原菌，共分离506 株病原菌，病原菌来源：烧伤创面（切口）分泌物标本488 份（96.44%）、血液标本14 份（2.77%）、痰标本3 份（0.59%）、深静脉导管标本1 份（0.20%）。以获取的菌株为标本展开研究分析。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 对细菌标本按文献[6]《全国临床检验操作规程》（第4 版）进行培养及分离，菌种的鉴定和药敏使用珠海美华MA120 全自动细菌鉴定仪进行鉴定及药敏实验（MIC 法）。按文献[7]中2016年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的标准细菌药敏结果判断。

1.3 观察指标 统计每种菌株检出率，分析烧伤患者病原菌的分布特征，并对主要菌株的耐药性情况进行分析。

1.4 统计学处理 数据采用WHONET 5.6 软件进行统计分析，计数资料用率（%）表示。

2 结果

2.1 烧伤患者病原菌分布构成特点分析 本研究共在1 913 例患者中检出506 株病原菌，506 株菌株中革兰阴性菌有221 株，所占百分比为43.68%，主要为铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌有283 株，所占百分比为55.93%，主要为金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、中间葡萄球菌；真菌2 株，为热带假丝酵母菌及近平滑假丝酵母菌，所占百分比为0.40%。具体分布构成情况见表1。

表1 烧伤患者病原菌分布构成特点分析

2.2 五种主要革兰阴性菌耐药性分析 对五种主要革兰阴性菌的耐药性情况进行分析，发现铜绿假单胞菌对阿米卡星、多粘菌素B、环丙沙星、美罗培南、庆大霉素、妥布霉素的耐药率均低于10%；阴沟肠杆菌阿米卡星、环丙沙星、左旋氧氟沙星药物耐药率均低于10%；肺炎克雷伯菌对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南（泰能）、左氧氟沙星、厄他培南的耐药率均低于10%；大肠埃希菌对阿米卡星、氨曲南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、头孢西丁、亚胺培南（泰能）、厄他培南耐药率均低于10%；鲍曼不动杆菌对多粘菌素B、米诺环素耐药率均为0。见表2。

表2 五种主要革兰阴性菌耐药性分析[株（%）]

表2（续）

表2（续）

表2（续）

2.3 五种主要革兰阳性菌耐药性分析 对五种主要革兰阳性菌的耐药性进行分析，发现金黄色葡萄球菌对利福平、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、达托霉素的耐药率均低于5%；溶血葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、达托霉素的耐药率均为0；表皮葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、利福平的耐药率均低于5%；粪肠球菌对达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁的耐药率均为0；中间葡萄球菌对庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁耐药率均为0。见表3。

表3 五种主要革兰阳性菌耐药性分析[株（%）]

表3（续）

表3（续）

3 讨论

烧伤感染一直是烧伤领域的热点问题。皮肤保护层的缺失，烧伤感染成为影响创面愈合、直接威胁患者生命的最重要因素[8-9]。如何及时、有效控制感染，尤其在临床细菌培养结果之前，经验性选择用药对于烧伤感染蔓延的控制，显得尤为关键[10]。

曾勇等[11]研究中严重烧伤患者血流感染发生率高达67.8%，且与死亡独立相关；美国辛辛那提烧伤中心报道，感染占死亡原因中的75%[12]。几十年来，烧伤感染的病原菌经历着明显的变化，菌种也日趋复杂多样。包括单一感染变为多重感染，弱势感染变为优势感染。

3.1 烧伤中心细菌感染的变迁 以革兰阴性细菌感染为主 抗生素时代以前，感染病原菌以革兰阳性球菌为主，包括溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。随着青霉素的问世，耐药性金黄色葡萄球菌问题日趋突出[13]。近年来一些高端抗生素如碳氢霉烯类（如泰能）的应用，革兰阴性菌感染增加，并成为优势感染[14]。比如沙雷菌、克雷伯菌、变形杆菌，特别是铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌等已经成为烧伤病房感染的常见细菌[15]。黎明等[16]分析2003-2005 年北京积水潭医院烧伤患者标本中分离出的682 株病原菌，其中革兰阳性球菌292株（42.8%），以金黄色葡萄球菌为首，检出率为16.7%；革兰阴性杆菌372 株（54.5%），以铜绿假单胞菌为首，检出率为12.5%。第三军医大学西南医院彭代智等[17]从烧伤病房分离出2 748 株病原菌，其中革兰阳性球菌628 株（22.85%），以金黄色葡萄球菌为首，为495 株（18.01%）；革兰阴性杆菌1 879 株（68.38%），以铜绿假单胞菌为首，为996 株（36.24%）。昆明医科大学第二附属医院魏迪南等[18]从烧伤患者创面共检出2 151 株病原菌，其中革兰阳性球菌696 株（32.36%），以金黄色葡萄球菌为首，为389 株；革兰阴性杆菌1 455 株（67.64%），以铜绿假单胞菌最多，共529 株。刘军等[19]报道，烧伤病房检出率较高的前10 种细菌革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌，占总检出菌的86.63%；革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，占13.37%。革兰阴性菌数量明显多于革兰阳性菌。徐锦雄等[20]从烧伤病房分离出1 437 株菌株，其中革兰阴性菌944 株（65.69%），以铜绿假单胞菌为首，为375 株（26.10%），其次为鲍曼不动杆菌228 株（15.87%）及大肠埃希菌143 株（9.95%）；革兰阳性球菌493 株（34.31%），以金黄色葡萄球菌为首，为298 株（20.74%），其次为表皮葡萄球菌，为133 株（9.26%）。以上结果均表明：烧伤病房的细菌感染逐渐以革兰阴性菌感染为主，阴性杆菌和弱势细菌成为大多数较大烧伤医院或烧伤中心的优势感染。另外，烧伤病房广谱抗生素的应用和长期应用，导致菌群失调，促使真菌感染的发生率显著增加。首先是念珠菌类感染。文献[21]报道，15 例大面积烧伤患者真菌感染病例与长时间应用抗生素造成的机体菌群失衡密切相关。

3.2 本科烧伤病房病原菌研究结果 细菌感染仍然以阳性球菌感染为主 本研究在1 913 例烧伤患者中共收集了506 株菌株病菌，506 株菌株中革兰阴性菌占比43.67%（221/506），主要为铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌占比55.93%（283/506），主要为金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、中间葡萄球菌；真菌仅2 株占0.40%，为热带假丝酵母菌及近平滑假丝酵母菌。金黄色葡萄球菌检出率最高，共126 株占24.90%，其次是铜绿假单胞菌和溶血葡萄球菌，依次为49 株占9.68%、43 株占8.50%。对革兰阴性菌和革兰阳性菌中主要的五种菌种耐药性分别进行分析，发现各种病原菌均存在不同程度耐药问题。本次调查结果显示，本科检出革兰阴性杆菌的检出率低于革兰阳性球菌，与多数较大烧伤医院或烧伤中心的报道不一致，刚好相反（68.38%＆22.85%[16]，67.64%＆32.36%[17]，55.86%＆42.5%[20]）真菌例数仅为2 例及比例为0.40%，明显低于其他较大烧伤医院或烧伤中心医院的8.77%[16]。该初步结果表明，本院烧伤科细菌感染具有一定的特殊性，不能盲目跟从和沿用全国其他较大烧伤单位及烧伤中心的抗菌谱和治疗经验。原因可能与本院为基层医院，科室烧伤危重病患偏少，高级抗生素使用不多及抗生素使用时间较短有关。

不同烧伤感染病菌对不同药物的敏感性各不相同[22]，在对患者进行抗感染治疗前要准确对患者感染病菌的分布特点进行全面了解，加强对细菌耐药性的监测，合理、谨慎使用抗生素，同时对烧伤感染应注意外科干预，从而进一步提升烧伤患者的临床治疗效果。