终末期肾病高通量血液透析患者全因死亡的影响因素*

胡文杰 张晓玲 李培芳 周辉 王殿尹

终末期肾病（ESRD）为多种慢性肾脏疾病终末阶段，早期多无明显症状，但随着疾病进展，肾功能可进行性降低，导致肾脏代谢功能障碍，大量毒素蓄积于体内，从而诱发恶心、呕吐、水肿等症状，甚至威胁患者生命[1-2]。血液透析为当前治疗ESRD的主要手段，可替代肾脏功能，清除体内代谢废物及肾脏毒素，并加快多余水分排出，以减轻肾脏负担，维持机体水电解质平衡。而高通量血液透析（HFHD）较常规血液透析效果更佳，可进一步提高透析充分性[3-4]。但临床随访发现，长期HFHD 患者易合并感染、心血管疾病等多种并发症，增加患者死亡风险[5-6]。若能尽早找出可能影响HFHD 患者死亡相关因素，则有利于尽早干预，以提高患者生存率。但临床对影响HFHD 患者死亡的具体因素尚无统一定论，仍有较多影响因素尚未明确，还需进一步研究[7-8]。鉴于此，本研究旨在分析ESRD HFHD 患者全因死亡的影响因素，为临床早期干预方案制定提供重要参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月-2019 年2 月于南昌市第三医院接受HFHD 治疗的110 例ESRD 患者临床资料。纳入标准：均接受HFHD 治疗，且透析时间≥3 个月；免疫、凝血功能正常；均接受2 年随访；精神状态正常；临床资料完整。排除标准：伴有先天性心脏病；存在恶性肿瘤；透析前有心肌梗死等疾病；透析前存在严重感染性疾病。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均进行HFHD 治疗，使用意大利贝尔克公司生产的BLS814 高通量血液透析器，超滤系数61 mL/（h·mmHg），有效膜面积1.4 m2，3 次/周，4 h/次，采用德国费森尤斯4008S 透析机，普通肝素抗凝，以碳酸氢盐及动静脉内瘘血液透析，维持血流量200～250 mL/min，透析流量500 mL/min。所有患者均进行2 年的随访，记录透析期间死亡情况，并依据是否死亡分为存活组与死亡组。设计基线资料表格，统计两组性别、年龄、体重指数、合并心脑血管疾病、首次血管通路、实验室指标[甘油三酯（TG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、C 反应蛋白（CRP）、碱性磷酸酶（ALP）]及透析前低蛋白血症等情况，其中实验室指标均于首次透析前采集5 mL 空腹肘静脉血，离心处理后，以全自动分析仪检测。

1.3 观察指标（1）记录随访期间HFHD 治疗患者全因死亡情况。（2）分析ESRD HFHD 患者全因死亡的影响因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；先进行单因素分析，之后将差异有统计学意义的变量纳入多因素Cox 回归模型，采用逐步回归筛选变量，获取HFHD 患者全因死亡的独立影响因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HFHD 患者全因死亡情况 随访2 年，110 例患者，死亡21 例，死亡率为19.09%（21/110）。

2.2 影响HFHD 患者全因死亡的相关因素分析 两组年龄、低蛋白血症、首次血管通路、合并心脑血管疾病及HDL、CRP、ALP 水平相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组体重指数、性别、原发疾病及TG、Scr、BUN、LDL 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 影响HFHD患者全因死亡的相关因素分析

表1（续）

表1（续）

2.3 影响HFHD 患者全因死亡的多因素分析 HFHD 患者全因死亡的影响因素赋值：年龄，<65 岁=1，≥65 岁=2；低蛋白血症，否=1，是=2；首次血管通路，动静脉内瘘=1，临时导管=2；合并心脑血管疾病，否=1，是=2；HDL，≥1.25 mmol/L=1，<1.25 mmol/L=2；CRP，<8.0 mg/L=1，≥8.0 mg/L=2；ALP，<89.5 IU/L=1，≥89.5 IU/L=2；生存结局，存活=1，死亡=2。多因素分析显示，年龄≥65 岁、低蛋白血症、首次血管通路（临时导管）、合并心脑血管疾病、低HDL、高CRP 及高ALP 水平均为影响HFHD 患者全因死亡的高危因素（P<0.05），见表2。

表2 影响HFHD患者全因死亡的多因素分析

3 讨论

ESRD 病因复杂，该类患者多伴有原发性肾脏疾病，在多种肾脏疾病长期损害下，可促使肾功能进行性、不可逆性破坏，致使残存肾功能难以满足机体正常代谢废物需求，故而出现毒素、废物蓄积于体内现象，诱发水电解质、酸碱平衡等紊乱[9-10]。HFHD 为治疗ESRD 重要方案，相较于常规血液透析，其透析充分性更高，可更好地减轻肾脏负担，加快体内毒素排出，以延长患者生存时间[11-12]。但长期随访发现，HFHD 患者透析过程中受多种因素影响存在较高死亡风险。本研究结果显示，随访2 年，110 例患者死亡21 例，死亡率为19.09%（21/110）。提示HFHD 患者全因死亡风险较高。而临床对该类患者全因死亡的影响因素尚未完全明确，还需深入研究，以便于早期干预方案制订[13-14]。

多因素分析显示，年龄≥65 岁、低蛋白血症、首次血管通路（临时导管）、合并心脑血管疾病及低HDL、高CRP 及高ALP 水平均为影响HFHD 患者全因死亡的高危因素。分析原因：（1）年龄是影响HFHD 患者死亡的重要危险因素，临床认为透析患者多为中老年群体，该类患者机体脏器功能、代偿能力及免疫力已出现不同程度下降，在长期血液透析影响下，可进一步加重机体损耗，增加多种危险因素风险，且年龄越大机体细胞、骨骼等老化越严重，死亡风险越高[15-16]。（2）低蛋白血症提示机体营养不良，一旦营养不良可促使机体防御功能减退，易发生感染性疾病，且营养不良与微炎症反应存在因果关系，炎症又可加快蛋白分解，进一步加重营养不良状态[17-18]。（3）首次血管通路。正常情况下，对于首次或非计划透析患者，临床在血管通路的选取方面多以临时导管为主，待后续完善透析计划后更换为动静脉内瘘等[19]。而临时导管反复操作不仅增加患者痛苦，还可增加感染风险，加重疾病负担。（4）心脑血管疾病是引起HFHD 患者死亡的重要因素，在长期血液透析过程中，可引起血液调节功能异常，使得患者血管容量超负荷，增加多种心脑血管疾病风险，且易急性发作，导致患者死亡。（5）HDL 为冠心病保护因子，可加快体内脂质代谢，改善血管内皮功能，且利于阻止动脉粥样硬化进程。一旦体内HDL 表达下降，则会增大不良心血管事件风险，影响患者预后。（6）CRP 属于炎症标志物，当机体感染后可由肝脏大量合成并释放入血，一旦其水平异常升高则提示机体存在感染性疾病。而感染可加重病情进展，影响透析进程及透析充分性，且机体处于炎症活跃状态下也会对心血管造成损害，故死亡风险高。（7）ALP 属于同型二聚体，当其水平异常升高是会增加血管钙化风险，促进血管内皮功能紊乱，从而增大心肌梗死等风险[20]。

综上所述，行HFHD 的ESRD 患者全因死亡风险较高，死亡与年龄、低蛋白血症、首次血管通路、合并心脑血管疾病等多因素关系密切，临床应高度重视，多方面进行干预，以改善患者预后，减少死亡发生。