经腹腹膜前疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝的效果*

刘煌 曾勇 朱楷 席银华

嵌顿性腹股沟疝是外科常见急腹症，主要指腹腔内容物经疝环在腹壁嵌顿，导致疝囊急剧增大、疝囊内容物无法还纳腹腔的病理现象，严重程度较高，以突出包块无法回纳、疼痛及肠梗阻等为主要表现，若不能及时进行治疗容易引起肠缺血或坏死等恶性后果[1]。传统临床治疗嵌顿性腹股沟疝多以无张力修补术为主，但创伤较为明显[2]。近几年随着腹腔镜技术的不断发展，经腹腹膜前疝修补术（TAPP）逐渐在嵌顿性腹股沟疝治疗中显示出了创伤小、术后恢复快、复发率低等优点[3]。但临床上对于该术式是否应用于创伤急救中心仍有一定争议，缺乏对照性试验，理论证据并不完善[4]。宜春市人民医院在此方面积累了一些经验，为进一步了解TAPP 术式的安全性与有效性，本研究收集48 例宜春市人民医院嵌顿性腹股沟疝病例，采用不同手术方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019 年5 月-2020 年7 月本院创伤急救中心接诊的48 例嵌顿性腹股沟疝患者作为本次的研究对象。纳入标准：经临床检查确诊为嵌顿性腹股沟疝；初发；手法复位失败后转行急诊手术。排除标准：双侧疝；合并急慢性感染或严重腹水；凝血系统异常；重要脏器功能受损。按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组24 例。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行传统无张力修补术治疗。患者接受硬膜外麻醉，麻醉起效后，将患者调整为仰卧位，垫高臀部，选择脐部下缘作一手术切口，长度以3～5 cm 为宜，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，使得腹股沟韧、疝囊得以充分暴露。合并腹股沟斜疝，应采用高位游离的方式处理疝囊，然后横断处理、高位结扎。合并腹股沟直疝的患者，可以采用内翻缝合的方式，缝合方式为间断性缝合，直至腹股沟韧带，与此同时明确腹外斜肌腱膜，以重叠缝合的方式实施缝合操作。结合患者实际情况对补片进行修剪，保证大小合适，然后在精索后方妥善安置，将补片、联合肌腱、股骨沟韧带等进行紧密缝合，妥善固定。术后常规缝合切口。

1.2.2 观察组 行TAPP 治疗。全麻后取头低脚高位，采用三孔法常规建立气腹并置入腹腔镜设备。趁麻醉后肌肉松弛，适当外力挤压并配合腹腔内肠管牵拉将疝内容物回纳复位。若无法回纳复位则可在内环口的外侧，电钩作用下对内环口予以松解处理，促使嵌顿肠管回纳。回纳后使用腹腔镜探查疝内容物及是否存在“W”形疝，从而判断嵌顿肠管生机，如果出现不适的情况，在头部垫一软枕，保持头高脚低，通过这个方式，明确可疑的肠管，并在盆腔内安置，将1 000 mL 经过加温处理的生理盐水注入，从而对嵌顿肠管进行浸泡，浸泡时间为15～20 min，然后将腹腔内的液体吸收干净，等到机体的血液循环恢复后，再进行经腹腹膜前疝修补术。具体操作如下：在与疝环相距2 cm 位置利用电凝剪将腹膜切开，自患侧髂前上棘内侧进行修剪，修剪位置至脐内侧韧带。切开以后，分离耻骨结节、患侧耻骨梳韧带，然后充分对疝囊、精索血管及输精管予以游离处理。对于疝囊比较大的患者，则实施近端结扎后离断的治疗方法，需要远端旷置，最终实现“精索腹壁化”的操作结果。然后选择聚丙烯补片，规格为10 cm×15 cm，使得肌耻骨孔能够完全覆盖，需要注意的是在具体操作过程中，应掌握好位置，内侧能达到中线以上，外侧覆盖髂前上棘，上方应较内环口超过5 cm 左右，确保Cooper韧带被覆盖，最终通过组织胶水实现固定，完成这些操作后，缝合关闭前切开的腹膜。手术治疗完成后，需要合理止血，解除气腹，进行切口缝合，完成手术。

1.3 观察指标与评价标准 比较两组术中出血量、手术用时、手术费用、术后并发症（阴囊/会阴血肿、排尿困难、补片排斥反应、切口感染、呼吸系统感染、血栓等）发生率及随访6 个月复发情况。复发判断标准：（1）术后患侧腹股沟区出现包块，可伴有局部坠胀或疼痛感；（2）无明显包块，但术后存在切口反复疼痛、坠胀不适；（3）行腹股沟区B 超检查后确定患侧腹股沟区有复发疝。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组，男18 例，女6 例；年龄28～72 岁，平均（60.45±6.85）岁；疝类型：斜疝16 例，股疝6 例，直疝2 例。对照组，男20 例，女4 例；年龄30～74 岁，平均（61.17±6.91）岁；疝类型：斜疝20 例，股疝4 例。两组上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术费用比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组手术费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术费用比较（）

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术费用比较（）

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组并发症发生率为25.00%，低于对照组的66.67%，两组比较差异有统计学意义（χ2=8.392，P<0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组术后随访6 个月复发情况比较 所有患者均接受6 个月随访，观察组无复发病例，对照组2 例（8.33%）复发，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.522，P>0.05）。

3 讨论

腹股沟疝早期症状表现不典型，待腹腔压力升高至一定程度会凸显出疝气，临床上表现为不同程度坠胀感、肿块及疼痛等，需要及时进行治疗以免引发严重并发症。多数患者需行急诊手术治疗以免复位不及时引发肠梗阻、肠坏死等并发症[5]。传统无张力修补术是治疗成人嵌顿性腹股沟疝的常规术式，操作简单、手术指征宽、术后复发率低，但该术式为直视下操作，创伤较为明显，术后并发症也较多[6]。

腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术近几年在腹股沟疝治疗中的效果得到广泛认可，但对于嵌顿性腹股沟疝患者是否适合进行经腹腹膜前疝修补术临床上仍有一定争议[7-8]。腹股沟疝治疗指南中明确提出，在补片修补术治疗中应掌握好禁忌证与适应证，不可吸收的补片不建议在绞窄疝中应用。但关于其是否适合嵌顿性腹股沟疝治疗尚未明确说明[9]。国外学者在嵌顿性疝中应用Lichtenstein 修补术治疗，未将肠管切除，随访显示术后患者无并发症出现[10]。《腹腔镜腹股沟疝手术共识》中明确说明将腹腔镜技术应用于腹股沟嵌顿疝治疗中，即便处于清洁-污染状况下也能予以补片进行修补处理[11]。随着外科手术的进步及临床经验的不断丰富，国内关于手术切除肠管腹股沟疝治疗中也有补片处理相关报道，疗效得到了医学界的认可[12-13]。因此，补片修补并非为嵌顿性腹股沟疝急诊手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的成熟，外科医生更加倾向于在腹股沟嵌顿疝治疗中引入腹腔镜技术，其具有视野清晰、安全性高等优势，能实现对回纳腹腔中疝内容物血运的观察，避免出现漏诊，从而最大程度上降低肠切除，促进患者术后恢复[14-15]。除此之外，与传统手术相比，TAPP 术式有着更为广阔的操作空间，对解剖位置做好标记，能在腹腔镜直视作用下完成操作，提升手术精准度，最大程度上避免对周围组织、血管等的损伤。且在显示器作用下可掌握嵌顿疝内容物情况，能实现对侧隐匿性腹股沟疝的全面探查，当患者存在隐匿性疝，可及时予以修补治疗，避免了二次手术治疗，不仅能减轻身心痛苦，而且减少了医疗费用。且与腹腔镜腹膜外修补术相比，手术难度低，便于在基层临床开展，应用价值更高。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。体现了该术式在减少出血量、降低创伤方面的优势，其对周围组织的不必要损伤更少，术后恢复情况也更好，能最大程度上降低并发症风险。观察组手术时间长于对照组，这是因为与传统手术相比，TAPP 术式需要进行气腹、Trocar 置入等操作，手术精细度更高、耗时也有所延长，但在安全范围内。而在随访期间复发率方面两组并无明显差异，可见两种术式均对嵌顿性腹股沟疝有良好的根治效果。司仙科等[16]在研究中对38 例成人腹股沟嵌顿疝患者给予腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗，作为观察组，44 例行Lichtenstein 术治疗作为对照组，发现观察组住院用时短，手术时间较对照组长，但出血量少，组间对比差异显著，但并发症比较两组差异不大，与本研究结果基本一致。笔者认为创伤急救中心采用TAPP 术式可对嵌顿性腹股沟疝起到良好的治疗作用，优势主要表现在：（1）有良好的探查效果，能明确是否为滑疝、是否存在血运障碍等，避免迟发性肠穿孔、肠坏死等不良后果，也能发现早期隐匿性疝；（2）创伤性更小，能有效减少副损伤，手术效果明确能避免二次手术。本研究就该治疗方案及效果进行了汇报，但病例少、随访时间有限，可能有所偏倚，后续仍需大样本研究，挖掘其临床价值，更好地服务于临床。

综上所述，创伤急救中心采用经腹腹膜前疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝手术创伤小，有利于加快患者术后恢复，减少并发症，安全可靠，可在临床广泛推广。