基于马斯洛需要层次理论的个性化护理对神经母细胞瘤患儿的影响

李文静

神经母细胞瘤(NB)是一种源于肾上腺髓质或交感神经节的胚胎性恶性肿瘤，是5岁以下儿童常见的颅外实体瘤之一。调查数据显示，NB的年发病率为0.3/10万～5.5/10万，在儿童肿瘤中占7%～8%，因NB导致死亡的患儿约15%[1]。流行病学调查显示，近年来，NB的发病率呈上升趋势，具有恶性程度高、预后不佳等特点，易造成家庭功能改变[2]。国外学者通过研究发现，NB患儿的远期生存质量较差[3]。NB患儿的治疗效果与就诊时间、患儿心理状态、配合度等因素相关[4]。确诊入院后，根据病情为患儿选择手术、化疗等治疗方式，由于儿童生理和心理发育尚不成熟、表达能力有限，在治疗过程中他们的需求易被忽略，对身心均可能造成不良影响，不利于疾病康复。马斯洛需要层次理论将人类的需求由低到高分为5个层次，以这一理论为指导开展的护理干预能够较好的满足患者患病期间不同的身心需求，加快患者的康复进程。目前，国内关于需要层次理论运用于肿瘤患儿的研究报道还较少。个性化护理强调以患者差异和需求为出发点，为其提供最优的护理干预。本研究探讨基于马斯洛需要层次理论的个性化护理在NB患儿中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年3月—2020年9月于医院接受诊治的82例NB患儿为研究对象，患儿均符合《儿童实体肿瘤诊疗指南》[5]中关于NB的诊断标准，结合患儿的临床表现、影像学检查、病理结果确诊。纳入条件：预计生存期≥9个月；年龄≥2岁；手术联合化疗；智力发育正常；无严重心理障碍；临床资料完整。排除条件：合并遗传代谢性疾病；存在其他先天性疾病；合并创伤性脑损伤或智力缺陷；存在其他脏器系统严重并发症，例如呼吸衰竭、心力衰竭等。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组41例。对照组中男24例，女17例；年龄2～7岁，平均4.53±2.32岁；已上学26例，未上学15例；INRG分期：L1期12例，L2期15例，M期14例。主要照顾者学历：初中及以下12名，高中21名，本科及以上8名。观察组中男26例，女15例；年龄2～7岁，平均4.71±2.27岁；已上学28例，未上学13例；INRG分期：L1期12例，L2期18例，M期11例。主要照顾者学历：初中及以下10名，高中20名，本科及以上11名。两组患儿性别、年龄、上学情况、INRG分期、主要照顾者学历的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准实施。患儿家属均知情同意自愿参与研究。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 为患儿提供常规护理，包括出入院指导、心理辅导、营养支持干预、用药指导、健康宣教等，具体内容如下。

（1）入院指导：在患儿入院后，向患儿与家属介绍医院环境、科室规章制度等，减轻患儿对医院与医护人员的陌生和恐惧感。

（2）用药护理：向患儿家属说明手术后、化疗期间可能出现的不良反应，护士注意观察治疗效果，及时识别并发症，并协助医师处理。

（3）基础护理：加强对患儿的病情观察，在进行操作前耐心向患儿与家属说明护理目的、方法、配合要点等，注意保护患儿隐私。保持病室环境干净、整洁，温湿度适宜，定时开窗通风；做好患儿口腔、皮肤的清洁护理，减少感染的发生。

（4）心理辅导：采取合理的心理干预措施分散患儿的注意力，减轻疾病带来的痛苦；同时注意家属的心理状态，进行心理疏导，嘱其予以患儿更多的关心与鼓励。

（5）出院指导：向患儿与家属强调出院后注意事项，嘱患儿遵医嘱用药、定期复诊，若出现不适及时联系医师或来院诊治。

1.2.2观察组 在常规护理的基础上采取以马斯洛需要层次理论为指导的个性化护理措施，具体内容如下。

（1）生理需要：入组患儿年龄在2～7岁，部分患儿自行解决大小便的能力较差，受到病情影响，患儿可能出现肢体活动障碍的情况，同时其自尊心较强，短时间内可能不接受卧床排泄，这将导致患儿经常憋尿，引起尿潴留。此外，患儿的生活自理能力不能满足日常需求，不能独立穿衣、洗漱、洗澡等，满足不了基本的生理需求。因此，护理人员应注意观察患儿大小便情况，通过心理疏导逐渐让患儿接受卧床排泄的事实，为其提供周到的隐私保护措施，对于症状严重者，遵医嘱留置尿管；培养患儿的自理能力，鼓励其在卧床状态下增加主被动活动。通过患儿表情、情绪、动作等判断其疼痛程度，护理人员提高穿刺技术，减少重复穿刺次数，护理操作动作轻柔，尽可能减轻患儿疼痛。

（2）安全需要：患病后，患儿离开熟悉的生活、学习环境，学业中断，且入院后需要接受药物治疗、化疗等，同时承受着原发病灶、转移症状带给身体的痛苦体验，患儿一般缺乏自我排解能力，引起焦虑、恐惧心理。有调查研究显示，患儿住院后夜间易被噩梦惊醒，梦境多与医院相关。因此，患儿入院后内心安全感明显缺失[6]。在患儿入院后，护理人员应热情、主动向其介绍医院和科室的环境，将病房布置为简易的主题乐园，例如男童病房可张贴游戏壁纸，女童病房可放置毛绒玩具，布置为粉色；还可通过给患儿讲故事、搭积木、放儿歌等减轻其对周围环境的陌生感，增加对护理人员的信任，营造和谐的氛围。采取患儿能够接受的语言方式或以儿歌、动画的形式进行健康宣教；指导家属给予患儿足够的家庭支持，睡前适当按摩、足浴，保证患儿有充分的休息，增强安全感。

（3）爱与归属的需要：由于NB病情恢复较慢、病程较长，长时间的治疗使患儿产生烦躁、孤僻心理，表现为不配合治疗护理、对家属发脾气，对周围事物的兴趣降低，不愿与他人主动交流，即便需要帮助也不会主动提出。护理人员应掌握患儿的心理行为特点，耐心倾听其内心感受，向家属说明情绪异常的原因，嘱其尽量减少家庭给患儿造成的不良情感刺激；此外，儿童能够敏锐的感受形象可爱、色彩鲜明的动画，科室指派2名有绘画特长的护士前往幼儿园参观学习，在病房的墙上张贴护士亲手绘制的卡通画、悬挂气球和彩带，让患儿明显感受到医护人员的关爱。还可以安排年龄相仿且心态乐观积极的患儿居于同一病室，为其创造互相交流的机会。

（4）尊重的需要：因治疗需要，部分患儿需留置尿管，应用化疗药后可能出现水肿、脱发等毒副作用，造成自我形象紊乱，同时，患儿无法与同伴一起学习、玩耍，产生孤僻、自卑心理，在此时患儿希望得到他人的支持、尊重和重视。可嘱家属为患儿戴假发、帽子等维护其外在形象，若病情允许，还可为其营造良好的生活场景，患儿能够像以往一样读书、写作业等。还可将治疗期间表现较好的患儿设为室长，其他患儿以他为学习的榜样，更加积极主动配合治疗护理。对于自尊心强、性格敏感的患儿，医护人员、家属应采取合适的方式为其提供帮助，可称呼患儿为“小勇士”或“小公主”，在做操作前询问患儿意见，尽量不触及患儿的敏感话题，满足其对尊重的需要。

（5）自我实现的需要：已经开始上学的患儿主要表现为希望早日返校上学、早日生活自理。因此，在康复阶段，护理人员应指导患儿逐渐恢复既往生活，例如可教其使用辅助器械锻炼行走能力，鼓励其在能力许可范围内进行自我护理，当其完成一项任务后可奖励小红花、小贴纸等。同时可在科室设计一个图书角，供患儿在治疗期间阅读，科室可定期举行才艺表演，患儿可表演讲故事、唱歌、折纸等，让其意识到自身价值，相信情况正在好转，逐步达到自我实现的要求。

1.3 观察指标

（1）临床转归：在患儿出院时参照实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST)1.1版[7]评价，原发灶和转移灶均消失判定为完全缓解(CR)；将目标病灶的半径总和作为参照，治疗后所有目标病灶半径的总和缩小30%以上判定为部分缓解(PR)；所有目标病灶的半径总和增大≥20%、总和增加的绝对值＞5 mm判定为疾病进展(PD)；将目标病灶的半径总和最小值作为参照，半径缩小或增大的程度达不到PR和PD的标准判定为疾病稳定(SD)。总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。

（2）不良反应发生率：包括患儿住院期间口腔溃疡、胃肠炎、药物外渗、呼吸道感染等。

（3）负性情绪：采取中文译制版Zung焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[8]评价干预前(入院时)、干预后(干预2个月时)两组患儿的心理状态。两量表均由20个条目组成，各条目以1～4分4级评分法计分，各条目得分累计并转化为标准分形式为各维度最终得分，满分100分。焦虑程度判定：得分低于50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，高于69分为重度焦虑；抑郁程度判定：低于53分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，高于72分为重度抑郁。

（4）生存质量：通过儿童生存质量癌症模块量表(PedsQLTM3.0)中文版[9]评价干预前（入院时）、干预后(干预2个月时)两组患儿的生存质量。该量表包括儿童自评和家长报告两部分，但是由于PedsQLTM2～4岁只有家长报告问卷，且由于本次研究的对象年龄较小，自评有不同程度的困难或结果不准确，因此本次研究仅采取家长报告量表评价，量表内容与相应年龄段的儿童自评量表内容相一致，以第三人称的形式表述。PedsQLTM3.0量表由8维度共26个条目组成，分别是治疗焦虑、担心、恶心、疼痛或受伤、操作焦虑、认知问题、社交问题、外貌自我评价，各条目以5级评分法计分，一直有、经常有、有时有、几乎没有、从来没有分别赋值量化为4、3、2、1、0分，相应条目得分累计并与条目数相除为各维度得分，得分越高提示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料应用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗总有效率和不良反应发生率比较

出院时，观察组患儿治疗总有效率高于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗总有效率和不良反应发生率比较

2.2 两组患儿干预前后SAS、SDS量表评分比较

干预前，两组患儿SAS、SDS量表评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SAS、SDS量表评分均有所降低，组间比较观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿干预前后SAS、SDS量表评分比较(分)

2.3 两组患儿干预前后PedsQLTM3.0中家长报告量表评分的比较

干预前，两组PedsQLTM3.0中家长报告量表8个维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预2个月后，观察组8个维度评分升高明显，对照组有所升高，组间比较观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿干预前后PedsQLTM3.0家长报告量表评分的比较(分)

3 讨论

NB是儿科常见的恶性肿瘤之一，交感神经链、肾上腺髓质为较常见的发病部位。目前，关于NB的具体发病机理还无明确定论，但有研究指出，NB的发生与原始多能交感神经细胞的分化存在密切联系[10]。NB的发病部位不同患儿的临床症状也会有差异，主要表现为发热、贫血、躯体疼痛等，研究数据表明，NB手术治疗后患儿的生存率在50%左右[11]，而手术联合化疗能有效提升治疗效果，这已成为近年来临床选择的主要治疗方案。研究指出，患儿的自主控制能力不佳，治疗的配合能力较差，影响预后，降低患儿生存质量[12-13]。如何加强NB患儿的护理干预、提升护理效果已得到越来越多临床医护工作者的关注。随着医疗卫生事业的发展，传统医学模式也向“生理-心理-社会”的新型模式过渡，传统护理模式已满足不了患者与家属的要求。马斯洛需要层次理论中，最基本、最优先满足的为生理需要，最高级的需要为自我实现，临床工作中根据层次顺序采取合理的干预措施，满足患者需求，实现护理目标。但由于儿童是一个特殊群体，在多方面因素影响下，患儿的需求易被忽略，增加身心受损的风险。曾有研究表明，将需要层次理论运用于儿科护理有利于护士正确评估患儿需要[14]。需要层次理论已越来越多的运用于临床工作，但目前国内关于这一理论应用于NB患儿临床效果的研究报道还不多见。

本研究以NB患儿为研究对象，探讨基于马斯洛需要层次理论的个性化护理的效果。研究结果显示，出院时，观察组患儿治疗总有效率高于对照组，住院期间胃肠炎、呼吸道感染等不良反应的总发生率低于对照组，这与苏蕾等[15]的研究结果一致，表明基于马斯洛需要层次理论的个性化护理有利于改善NB患儿的临床转归。分析原因，在病房内添置患儿喜欢的物品，病房墙上张贴科室护士制作的卡通画，减轻了患儿对医院环境的陌生感和抵触情绪，提高了患儿治疗的依从性，促进治疗过程顺利进行，最大程度地发挥治疗效果，降低了不良反应的发生率。在患儿较好地配合治疗护理后，护理人员发放小奖励，满足患儿自尊、自我实现的需要，增强患儿战胜疾病的信心。本研究结果显示，干预2个月后，观察组患儿SAS、SDS量表评分均低于对照组，表明基于马斯洛需要层次理论的个性化护理能明显缓解NB患儿的负性情绪。分析原因，这一护理方法全面评估患儿各方面需求，从低层次需求入手，在解决急需处理的问题后，根据患儿沟通能力、兴趣爱好、心理行为特点等满足其更高层次的需求，采取患儿能够接受的交流方式沟通疾病及相关知识，鼓励家属理解并且给予患儿更多关爱，满足患儿爱与归属的需求，增加内心安全感，减轻焦虑、抑郁情绪。同时在科室设置图书角，供患儿看画册、故事书等，分散注意力，减轻疾病和治疗给患儿身心带来的痛苦，缓解了负性情绪。

本研究结果显示，干预2个月后，观察组PedsQLTM3.0中家长报告量表评分高于对照组，表明基于马斯洛需要层次理论指导的个性化护理能提升NB患儿的生存质量。分析原因，基于需要层次理论的护理干预全面评估患儿各层次的需求，护理措施涉及患儿生理、心理、社会、精神多方面，在满足低层次需要的同时，同样重视高层次需要的实现。在贯穿马斯洛需要层次理论的过程中，结合个性化护理理念，分析患儿年龄、性格、心理、行为特点，有针对性地进行护理干预。指定病室表现较好的患儿作为室长，为其他患儿树立榜样，发挥互相促进的良性作用，整体提高患儿的遵医行为，且能够增加同伴间的交流，满足患儿的归属感，提高了生存质量。

综上所述，为NB患儿提供基于马斯洛需要层次理论的个性化护理，能提高治疗有效率，降低不良反应发生率，缓解负性情绪，提高生存质量。本次研究具有一定的局限性，首先，本研究纳入的样本量仅有82例，不足以做大样本的验证；其次，本研究时限较短，需要更长效的观察来验证结果的确定性；最后，本研究选择的样本场域较小，仅限于我院内部，有待于在更多的医院获得验证。