基于德尔菲法镜像疗法的护理干预对断指再植患者的影响

何艺玲 兰建雄 张丽娜

断指再植是断指患者的主要治疗手段之一，伴随着现阶段外科手术方式的多样性，外科手术也趋于显微化发展，应用于断指再植的显微手术及相关技术也愈发成熟，患者在接受断指再植手术后，其手指成活率均显著提升[1]。但断指再植后的功能恢复问题则始终是临床工作中的一大难题。断指再植的成活情况与患者的配合程度密切相关，因此，完成断指再植手术仅仅是治疗断指患者的第一步[2]。相关研究表明，以适宜的康复治疗手段能够改善断指再植患者的手部功能[3]。传统的临床护理对干预断指再植患者，大多依赖于健康宣教的相关内容，患者通常配合度较低，且许多患者在围术期时出现患侧手指麻木、皮肤过敏等表现，因此，再植手指的使用情况不甚理想。镜像疗法作为视觉反馈方式的一种，以镜面加持引导患者进行想象，可促进患者积极参与康复训练及后期治疗，有助于患者消除患侧手指的异常感，促进其患侧手指恢复运动功能[4]。德尔菲法是1946年美国兰德公司所创立的一类函询法，可参照既定的程序，背靠背征询专家对于某类情况的意见，由此开展测定活动[5]。本研究采用德尔菲法构建镜像疗法的护理干预措施，观察对断指再植患者功能康复、睡眠质量及生活质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院急诊科2019年9月—2021年9月收治的断指再植患者100例为研究对象，纳入条件：患者均确诊为断指，且均接受断指再植治疗；断指至入院再植治疗时间不超过24 h；意识、精神状态正常；能够完成试验，能配合、依从护理措施；知情同意本研究。排除条件：年龄2周岁以下或60周岁以上；并发严重并发症或合并严重心脑血管慢性病；中途退出。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组50例。对照组中男28例，女22例；年龄32.25±0.68岁；断指部位：拇指4例，示指11例，中指12例，无名指13例，小拇指10例；断面面积0.85±0.12 cm2；断指重量19.47±2.54 g；断指后至再植时间10.23±3.10 h。观察组中男27例，女23例；年龄33.31±0.59岁；断指部位：拇指3例，示指12例，中指12例，无名指12例，小拇指11例；断面面积0.86±0.10 cm2；断指重量19.30±2.69 g；断指后至再植时间10.35±3.11 h。两组患者性别、年龄、断指部位、断面面积、断指重量、断指后至再植时间的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予患者常规护理：①患者入院时应由护理人员为其妥善保管断指，同时为患者进行应急处理，尽快安排患者的断指再植手术；②术中密切观察患者的机体情况，并监测其生命体征；③围手术期常规宣教、常规心理干预，缓解患者明显的焦虑、抑郁情绪，给予心理支持和正向的心理引导，消除患者的恐惧感、不确定感；④术后常规膳食干预；⑤术后指导患者进行手部的轻微主动训练，然后结合患者病情指导其进行大幅度训练；选择适宜的初始角度进行屈指、伸指训练，直至患者患指无痛感。

1.2.2 观察组 患者在此基础上实施基于德尔菲法镜像疗法的护理干预，具体方法如下。

（1）成立德尔菲法镜像疗法康复干预团队：由研究发起团队负责人及护士长牵头完成团队建设，团队内包括1名外科专职医师、3名科室内专科护士、1名康复治疗师。团队由护士长领导，担任总负责人，首先明确各类成员的基础职责及分工：护士长负责统筹，联合研究发起人对整个小组成员进行3～5次集中培训，培训内容包括：研究基本情况、研究实施的过程构建、护理方案的确立；1名外科专职医师担当疾病专科情况顾问，负责对研究对象的基本病情、治疗情况进行统筹、把控；3名专科护士为护理方案的执行者、实施者，承担研究基础数据的收集工作。康复治疗师结合患者的手部恢复情况为其制订康复干预方案。团队所有成员均接受德尔菲法镜像疗法的相关培训，并在培训后进行统一考核，考核合格者方可纳入团队。

（2）拟定评价指标体系：以文献法确定本次研究的相关指标体系，即由研究团队经文献查询，结合现阶段断指再植手术的操作方法、治疗效果及患者实际断指情况，为其制订德尔菲法镜像疗法康复干预方案，该方案中包含32项一级、二级及三级指标。

（3）德菲尔专家咨询：①确定咨询专家。以德菲尔专家咨询法之中的基础规定作为参照，同时结合本次研究对象的专科性质，本着科学、严谨、权威对口三项原则，基本确定本次研究咨询专家的入选标准，即具有10年以上外科临床工作经验，具备研究生及以上学历、硕士及以上学位，具备副主任护师及以上职称，熟悉外科中断指手术的相关工作，临床经验丰富，思维敏捷、判断能力强。②咨询问卷编写。以镜像疗法康复护理方案为基础，由研究团队对咨询问卷进行设计，需包含如下内容：问卷说明（简介本次研究的背景、目的、填表说明及其他相关要求）、专家调查情况（专家年龄、学历、职称、职务、工作年限、领域、专家对内容的判断依据及熟悉程度）、问卷主体（相关条目均以Likert5级评分法进行赋分，即分为很重要、重要、一般重要、不太重要及不重要。③编写专家咨询问卷。将镜像疗法作为护理的基础理论，研究团队在此基础上设计专家咨询问卷，其中包括本次研究的背景、目的、表格填写说明及其他相关要求，即问卷的基本说明；专家年龄、学历、职称、职务、基本工作情况、工作成就、年限、领域、判断患者的依据及熟悉程度，即专家的相关信息；评价条目、赋分方式、专家意见等，即为问卷的主体内容；问卷后应注明“条目修改”及“修改意见”板块。④专家咨询过程：以纸质形式印刷并发放专家问卷，以电子邮件形式保留原始问卷的数据，督促专家按时填写，由负责人及时回收处理。咨询获得的基础信息由咨询负责团队进行初步整理后提交研究团队会议进行讨论论证，并优化成形之后二次提交专家组咨询，具体流程同首次咨询，最终待两轮专家咨询意见趋于一致，在基本框架内达成共识的情况下方可结束咨询。

（4）护理方案确立：由临床医师、康复治疗师、护士、患者共同参与制订护理方案。①患肢功能评估。在患者术后7 d内每日对其进行1次手功能评估；术后7 d后则每间隔3 d进行1次手功能评估。②康复护理方案。为患者保持相对安静、整洁的病房环境；在病房内设置一长60 cm、宽45cm的平面镜，置于患者的矢状面；由接受过专业训练的康复护理人员组织患者进行一对一训练，在训练前指导患者进行左右判断，引导其观察健侧手活动时该镜子内的成像，并由此想象自己患侧手的运动情况；每次20 min，每天2次，每周有6 d进行训练，共计训练12周。③康复程序。在术后当天以软毛刷对患者的健侧手进行轻揉抚刷，为患者初步建立视觉与触觉反馈体系；在术后28 d时，结合患者的恢复情况，指导患者逐步进行触摸练习，在每次完成练习后指导患者对比自身健侧手指与患侧再植手指的区别，即同时触摸不同质地、形状物体时的感觉；在术后2个月时指导患者开始技能练习，即将视觉控制在平面镜内，完成5个不同的动作，然后重复完成1次；以上训练每次均持续15～20 min，每天2次。④预期目标。患者能够了解并掌握镜像疗法训练的原理、目的及相关训练方式，逐步提升患者对断指的感触功能，完成每天的护理记录。

1.3 观察指标

（1）功能康复情况：应用手指总屈伸度（TAM）[6]对患者的断指功能康复情况进行评价，其中TAM=总屈伸度-总伸直受限程度，若TAM＞正常屈伸度的75%，则记为优；若TAM为正常屈伸度的51%～75%，则记为良；若TAM为正常屈伸度的25%～50%，则记为可；若TAM＜正常屈伸度的25%，则记为差。比较两组患者干预后TAM优良率。优良率=（优例数+良例数）/总观察例数×100%。

（2）睡眠质量：患者的睡眠情况采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[7]量表进行综合评定，由专科护士协助患者或者家属进行，护理措施实施前1d及实施完成后当日各评定1次。PSQI量表分为主观睡眠治疗、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7个维度共18个条目。每个维度的总分为3分，量表总分为0～21分。分数越高，表明患者睡眠质量越差。该量表Cronbach’s α系数为0.845，信效度较好。

（3）生活质量：患者的生活质量采用SF-36健康调查简表[8]进行综合评定。由专科护士协助患者或者家属进行评定，SF-36量表分为生理功能、生理职能、精神健康、活力、情感职能、社会功能、躯体疼痛感及总体健康8个维度，每个维度的满分均为100分，各个维度的量表得分越高，表明患者生活质量越好。该量表Cronbach’s α,系数为0.849，信效度良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者TAM优良率比较

护理干预后，观察组患者的TAM优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者TAM优良率比较

2.2 两组患者护理干预前后PSQI量表评分比较

护理干预前，两组患者的PSQI量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者的PSQI量表评分均降低，但观察组患者的PSQI量表评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者护理干预前后PSQI量表评分比较（分）

2.3 两组患者护理干预后SF-36量表各维度评分比较

护理干预后，观察组患者的SF-36量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理干预后SF-36量表各维度评分比较（分）

3 讨论

断指再植手术作为断指患者的最佳治疗方式，虽能够有效缝合患者的手指，但因断指神经功能受损致使其再生速度缓慢，因此患者的手指感觉功能恢复也较为缓慢，由此影响其正常的生活[9-10]。而断指再植手术的根本目的是为患者恢复其手功能，传统的临床护理也多重视断指患者的手指运动功能恢复，因过分依赖患者出院后自行训练，致使整体恢复效果不佳。且患者及其家属对功能康复等相关知识了解不足、重视程度不够，致使患者的功能训练常常停顿，因此影响其功能恢复。德尔菲法作为常用的反馈匿名函询法之一，在对所需预测的问题进行专家意见征询后，同步进行整理、归纳及统计，然后反馈给专家，并再次征询其意见，重复以上步骤，直至得到一致性较高的意见[11]。而基于德尔菲法镜像疗法的护理干预模式则能够率先对患者的手功能情况进行评估，进而设计并完善康复护理方案，参照临床评价等信息为其制订康复护理方案[12]，且方案的设计综合考虑环境要求、辅助用具、医护人员、干预频率、康复程序等，结合患者的个体情况为其确定康复预期目标，其操作性及实用性良好。

3.1 基于德尔菲法镜像疗法的护理干预对断指再植患者功能康复的影响

本研究结果显示，护理干预后，观察组患者的TAM优良率高于对照组，由此说明基于德尔菲法镜像疗法的护理干预能够有效促进断指再植患者手部功能康复。提示在该护理模式的干预下，结合专家咨询结果，患者对于左右判断能力的训练强度及效果有所提升，且上肢镜像法的应用能够有效引导患者进行想象，结合对患者的手功能评定结果，康复治疗师进行针对性治疗，其余成员能够明确各自职责，促进患者及其家属了解康复护理的相关内容及方式，最大程度上改善患者的手部功能障碍情况，故观察组患者表现出更为良好的功能康复情况。

3.2 基于德尔菲法镜像疗法的护理干预对断指再植患者睡眠质量的影响

本研究结果显示，护理干预前，两组患者的PSQI量表评分比较差异无统计学意义；干预后，两组患者的PSQI量表评分均有所降低，但观察组患者的PSQI量表评分低于对照组，说明基于德尔菲法镜像疗法的护理干预能够有效改善断指再植患者的睡眠质量。提示在该护理模式的干预下，护理人员能够严格执行护理计划及安排，患者的心理状态及健康教育需求得以满足；镜像疗法能够有效提升患者对于自身手部伤的认知，护理人员参与患者的心理辅导，引导其进行康复训练，其手部疼痛感得以缓解，能够更为安静地入睡，这与韩芳等[13]研究结果相类似，故观察组患者表现出更为良好的睡眠质量。

3.3 基于德尔菲法镜像疗法的护理干预对断指再植患者生活质量的影响

本研究结果显示，护理干预后，观察组患者的SF-36量表评分高于对照组，说明基于德尔菲法镜像疗法的护理干预能够有效改善断指再植患者的生活质量。提示在该护理模式的干预下，护理人员在术前对患者进行预告，克服患者对于自身断指情况及手术治疗的恐惧，在术后严格控制患者的行为，促进患者养成良好的生活习惯，使患者能够正视自身断指情况，促进患者配合治疗及护理，改变其自身不良的应对方式，与陈云等[14]研究方式及结果相类似。

4 小结

综上所述，将基于德尔菲法镜像疗法的护理干预应用于断指再植患者，能够有效促进患者的断指功能康复，提升其睡眠质量，改善其生活质量。本文存在以下局限性有待补足：本研究所选择的病例数为100例，虽然可以满足统计学分析所需要的样本量，但在今后研究中仍有待进一步扩大样本量，来验证本研究结果。其次是存在沾染问题，本研究中发现，对照组个别患者在得知观察组方法后存在转组、自行学习的沾染性问题，虽然本研究仅存在个案沾染不影响研究结果，但后续研究可在研究开始前设定程序中就设计好对照试验的场景，避免沾染。