基于休克指数指导的风险分级护理在创伤性休克患者中的应用效果

郑洋 陈聪 朱秀霞

创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击，引起重要脏器损伤、大出血，使机体有效循环血容量锐减，组织微循环灌注不足，以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因素形成的机体代偿失调综合征[1]。大部分患者具有病情急、病机复杂及病情发展快等特点，若其在入院后未及时地进行救治，可导致多脏器功能障碍甚至衰竭，对患者生命安全造成威胁[2]。目前，临床对于创伤性休克主要针对机体临床症状进行抢救和治疗，虽然可稳定病情状态，但常规传统护理缺乏针对性和科学性，疾病预后康复并不理想。基于此，在创伤性休克患者中实施抢救和治疗的同时，给予其有效的护理措施，对改善疾病预后具有重要的价值。休克指数是临床评估患者是否出现休克或休克轻重程度的重要手段之一，通过评估获取相应休克指数，可明确病情的严重程度，应用在创伤性休克患者中取得显著效果[3]。本研究探讨基于休克指数指导的风险分级护理在创伤性休克患者中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年12月—2020年12月在医院进行救治的创伤性休克患者108例作为研究对象，纳入条件：经医师全面、快速的查体，完善相关实验室的检查，符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》中相关诊断标准；乳酸脱氢酶＜109 U/L、pH＜7.35或pH＞7.45、动脉血二氧化碳总量＜24 mmol/L或＞32 mmol/L；损伤严重程度评分（ISS）＞16分；收缩压＜90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）或相比正常值水平下降＞40 mmHg；评估尿量＜0.5 ml/h持续2 h以上；心率（HR）＞100次/min；至少1名家属对本次研究内容了解并知情，签署知情同意书。排除条件：存在血液动力学监测-PICCO置管禁忌；合并严重心脏疾病，如二尖瓣狭窄、瓣膜关闭不全或其他疾病导致心功能处于Ⅲ～Ⅳ级；持续心律失常及腹内高压；合并机体免疫系统疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮；既往临床用药及麻醉用药出现严重过敏史。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组54例。对照组中男28例，女26例；年龄42.35±5.34岁;休克指数1.21±0.64；损伤原因：坠落伤18例，交通伤29例，刀伤5例，塌方2例；创伤严重程度（CRAMS）评分：＞7分31例，＜7分23例。观察组中男31例，女23例；年龄42.41±5.28岁；休克指数1.32±0.57；损伤原因：坠落伤20例，交通伤26例，刀伤7例，塌方1例；CRAMS评分：＞7分28例，＜7分26例。两组患者性别、年龄、休克指数、损伤原因、CRAMS评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。密切监测患者生命体征指标变化，评估患者病情状态。给予其基础护理，建立静脉通路，维持输液管路畅通。协助医师进行止血，协助家属进行检查及转运。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于休克指数指导的风险分级护理，具体方法如下。

（1）休克指数评估：入院后收集患者临床信息资料，包括性别、年龄、损伤位置、损伤原因、休克发生时间，对其生命体征进行评估和监测，准确记录体温、呼吸频率、心率及血压等指标。利用休克指数公式迅速评估患者病情状态，休克指数=脉搏/收缩压。轻度休克：休克指数≥1，机体失血量达20%～30%；中度休克：休克指数＞1.5，机体失血量达31%～50%；重度休克：休克指数＞2，机体失血量＞50%[4-5]。

（2）休克风险分级评估下护理措施实施：①分诊风险护理。建立急诊分诊岗位，由科室经验丰富、工作经验至少3年以上护理人员担任分诊护士。当患者转运至急诊科后，分诊护士应主动对其病情状况进行询问，评估其情况，利用休克指数评估其休克轻重程度，轻度休克患者利用蓝色腕带进行标记；中度休克患者利用黄色腕带标记；重度休克患者利用红色腕带标记，以便医护人员能够区分患者病情轻重。②分工定位抢救护理。选取4人进行配合抢救护理。成员主要包括护理组长、副主任护师、主管护师及责任护士。抢救实施后由护理组长负责管控抢救过程，及时发现问题，解决问题；由副主任护师帮助患者维持正确的体位，并配合抢救医师评估病情，固定留置管道，清除口鼻腔分泌物，辅助气管切开或气管插管，呼吸机辅助通气，维持呼吸道通畅，监测生命体征变化并记录，实施降温护理；由主管护师进行心电监护装置安装，并密切观察管路是否脱落。密切配合医师实施心电图的检查，在必要时协助医师进行电除颤、心肺复苏，建立静脉通路，记录24 h出入量。责任护士在抢救患者过程中，遵医嘱负责导尿、配置药物、采集静脉血，对伤口进行包扎，联系药房备好急救药品。③转运及坠床风险护理。创伤性休克患者在急诊科抢救病情稳定后，均需要进入ICU和手术室进行强化治疗。转运过程中应由专科护士协助转运，密切监测患者病情，通过使用便携式监护仪及简易呼吸机全程监护。转运中妥善固定各导管，由专人负责管理，将导管较多的患者实施固定标识分类，粘贴相应位置后，标注置管具体深度。对胸腔闭式引流管、气管插管及中心静脉导管等重要管道，在转运前应妥善整理，并由多人合力移动，保证管道通畅。此外，转运前应提前做好准备工作，通知相应科室做好接诊准备，转运中备好急救药品和物品。维持患者休克体位，在经过坡道时应使头部处于最低位置；在患者至转运床上后，将保护栏拉到相应位置并固定，并将防坠床标志悬挂在转运床醒目位置。

1.3 观察指标

（1）分诊时间、抢救时间、休克纠正时间、苏醒时间：分诊时间指患者抵达医院接诊时间至就诊治疗开始时间；抢救时间指自抢救开始至病情和生命体征稳定时间；休克纠正时间指休克发生时确诊时间至临床症状提升及相关检查指标恢复正常时间；苏醒时间指利用格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score,GCS）＜8分评估意识障碍至GCS评分恢复至13～15分。

（2）抢救成功率：抢救成功率=抢救成功患者例数/抢救患者总例数×100%。

（3）APACHEⅡ评分、REMS评分：急性生理与慢性健康状况利用急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）进行评估，包括急性生理评分、慢性健康评分及年龄评分3个方面，总分为0～71分，分数越高表明病情越严重[6]。该评分系统Cronbach’s α系数为0.889，信效度良好。REMS评分：利用快速急诊内科评分（REMS）进行评估，包括年龄、血氧饱和度、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度及格拉斯哥昏迷评分，总分范围为0～26分。分数与病死危险率成正比。REMS≤11分：病死危险率10%；REMS 16～17分：病死危险率50%；REMS≥24分：病死危险率100%[7]。该量表Cronbach’s α系数为0.879，具有良好的信效度。

（4）满意度：利用护理满意度调查表进行评估，量表包括健康教育及指导、个人特质及服务态度、服务质量、入院接待、出院指导5个因子共28个条目，每个条目采用1～5分5级评分法，总分为28～140分。该量表Cronbach’s α系数为0.939，具有良好信效度。

（5）生活质量：利用生活质量量表（QOL）进行评估，量表包括独立、心理、精神信仰、环境、社会、生理共6个维度，各维度评分范围均在0～100分，生活质量与分数成正比[7]。该量表总Cronbach’s α系数为0.883，信效度良好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 27.0统计学软件对数据进行分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验；计量资料应用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标改善时间和抢救成功率比较

观察组分诊时间、抢救时间、休克纠正时间、苏醒时间均短于对照组；抢救成功率高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标改善时间和抢救成功率比较

2.2 两组患者护理干预前后APACHEⅡ、REMS评分比较

护理干预前，两组患者APACHEⅡ、REMS评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组APACHEⅡ、REMS评分均有所降低，但观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者护理前后APACHEⅡ、REMS评分比较（分）

2.3 两组患者护理满意度比较

观察组患者各项护理指标满意度评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者护理满意度比较（分）

2.4 两组患者护理干预前后QOL量表总均分比较

护理干预前，两组QOL量表总均分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预6周后，两组QOL量表总均分升高，但观察组QOL量表总均分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者护理干预前后QOL量表总均分比较（分）

3 讨论

在严重创伤下机体极易出现血容量持续下降，当失血量占循环血量20%以上，即可出现低血压、少尿、呼吸过速、发绀、皮肤湿冷及代谢酸中毒等休克临床症状，随着休克的逐渐加重，机体重要组织、器官进一步缺血、缺氧，引起脑、肾、心脏等功能衰竭，导致患者死亡[8]。以往常应用损伤严重程度评分对创伤休克患者病情状态进行评估，但此评估方法较复杂，效果并不理想，为此需求一种简单、有效、快捷的评估方法，在实施治疗同时，针对患者病情制订护理措施，对稳定病情、降低风险事件、改善疾病的预后、降低创伤性休克患者的病死率具有重要意义。

3.1 基于休克指数指导的风险分级护理可缩短临床指标改善时间，提升抢救成功率

本次研究结果显示，观察组分诊时间、抢救时间、休克纠正时间、苏醒时间均短于对照组，抢救成功率高于对照组，与姜笃银等[9]研究结果一致。分析原因，通过实施基于休克指数的风险分级护理，在患者入院后即对其休克状态进行评估分级，针对病情轻重程度分析分诊中存在的风险，实施相应风险护理的同时，完善分诊制度、流程，提升分诊的护理质量，缩短分诊时间[10]。而针对治疗中输液、输血、转运及坠床等风险事件的护理，为抢救治疗提供重要的支持，有效缩短抢救时间，迅速纠正休克，缩短苏醒时间，提高了抢救成功率[10-11]。

3.2 基于休克指数指导的风险分级护理可改善机体急性生理与慢性健康状况

创伤性休克在发生后对机体生理健康影响较大，会显著降低机体正常健康状态。本次研究结果显示，护理干预后观察组APACHEⅡ评分、REMS评分均低于对照组，与李翠等[11]研究结果一致。究其原因，在创伤性休克患者中实施基于休克指数指导的风险分级护理，利用分工定位抢救护理，对参与急救的护理人员明确分工，规范抢救的操作流程，为抢救治疗提供有利的护理条件。实施基于休克指数指导下风险护理，强化护理人员对患者风险的评估和识别，如在转运中妥善固定转运中各管路，完善转运中监护等，降低转运中不良事件发生风险。对不同程度休克患者实施分工抢救护理，转运护理完善有效，促进病情稳定状态的同时，改善机体急性生理与慢性健康状况，促进机体快速康复。

3.3 基于休克指数指导的风险分级护理提升患者满意度和生活质量

本次研究结果显示，观察组对护理满意度高于对照组；护理6周后，观察组QOL量表总均分高于对照组。与赖晓娟等[12]研究相似。休克指数主要指心率与收缩压之间的比值，将其应用在创伤休克患者的评估中，能够快速、简便的对患者病情状态及病死率进行预测。而基于休克指数指导的风险分级护理，是以休克指数为基础，明确患者治疗中病情等级，分析各级存在的风险事件，实施相应的风险分级护理措施，减少治疗中风险事件发生，保证治疗的顺利进行,促进病情快速康复，提升患者对护理满意度和生活质量[13-14]。

4 小结

综上所述，在创伤性休克患者中应用基于休克指数指导的风险分级护理，可缩短分诊时间、抢救时间、休克纠正时间、苏醒时间，提高抢救成功率，维持疾病的稳定状态，改善机体急性生理与慢性健康状况，提高患者满意度和生活质量。虽然研究取得一定成果，但因研究中样本量较少，研究时间较短，未对预后康复的相关指标进行全面的评估，导致研究存在一定局限性。故后续研究中，应增加研究对象，延长观察时间，分析患者预后临床指标改善情况，为后续护理研究提供参考依据。