基于ERAS评价艾司氯胺酮和舒芬太尼在妇科生殖道畸形手术后的镇痛镇静效果*

许兰兰，刘景菁，王 洁△

(深圳大学附属第三医院：1.麻醉科；2.手术室，广东 深圳 518005)

女性生殖道畸形是一种罕见疾病，常由于胚胎时期内外因素的影响导致生殖道形态、结构发育异常，出生后出现相应的一系列临床症状，如原发性闭经、周期性腹痛、腹部包块及压迫症状、不孕不育等。本院罗光楠教授提出了罗湖一式、罗湖二式、罗湖三式、罗湖四式等术式，用于女性先天性生殖道畸形手术的治疗并取得良好效果[1]。由于长期的心理压力此类患者往往合并心理障碍，如双相情感障碍和自杀倾向等，导致术后患者镇静镇痛比其他的妇科手术更加的复杂和困难[2]。良好的镇痛镇静和心理疏导可提高患者依从性，更有利于术后快速康复，但哪种药物更加安全、有效目前却尚无定论。本研究基于加快康复外科(ERAS)比较了阿片类药物舒芬太尼和非阿片类药物艾司氯胺酮对患者镇痛镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2021年6月至2022年1月本院收治的全身麻醉行妇科生殖道畸形手术患者68例，采用随机数字表法分为艾司氯胺酮组(A组)和舒芬太尼组(S组)，每组34例。本研究获医院医学伦理委员会批准(2021-LHQRMYY-KYLL-014)。

1.1.2纳入标准 (1)具有手术指征择期行妇科生殖道畸形矫正术；(2)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)临床资料完整；(4)签署本研究知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)患有严重高血压或心、肺疾病；(2)合并认知功能障碍或精神类疾病；(3)无法配合回答麦吉尔疼痛问卷及蒙哥马利-埃斯伯格抑郁量表(MADRS)者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 2组患者术前均常规禁食，禁饮，入手术室后开放静脉通路，给予面罩吸氧，常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度等，行气管插管全身麻醉。麻醉诱导给予舒芬太尼(湖北宜昌人福医药，国药准字：H20054171)0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20183042)0.2 mg/kg、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：J20110056)1.5 mg/kg，行气管插管机械通气，维持呼气末二氧化碳分压为35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持给予瑞芬太尼(湖北宜昌人福医药，国药准字：H20130198)5～10 μg/(kg·h)、丙泊酚(Corden Pharma S.P.A，国药准字：H20171275)4～8 mg/(kg·h)。艾司氯胺酮组于手术结束前20 min 给予艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20193336)静脉注射0.25 mg/kg，舒芬太尼组于手术结束前20 min静脉滴注舒芬太尼0.2 μg/kg。术后2组患者均接静脉患者自控镇痛泵，镇痛药物配置为枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg、昂丹司琼(山东北大高科华泰制药，国药准字：H20073245)4 mg和生理盐水100 mL，速率设置为2 mL/h，单次给药为2.5 mL，锁定时间为15 min。

1.2.2观察指标 比较2组患者苏醒时(T0)、术后12 h(T1)、术后24 h(T2)视觉模拟疼痛量表(VAS)、疼痛分级指数(PRI)、现时疼痛强度(PPI)评分，以及24 h内术后患者自控镇痛泵(PECA)按压次数(次)等。VAS评分：0 cm为无痛，10 cm为最痛；PRI根据疼痛性质分为感觉项11类和情感项4类，每项无痛计0分，轻度痛计1分，中度痛计2分，重度计3分，总分为各项分数之和。PPI：无痛计0分，轻度痛(偶尔因疼痛引起烦恼)计1分，中度痛(常引起烦恼，但克制可忍受)计2分，重度痛(克制只能忍受部分疼痛)计3分，剧烈痛(疼痛较重，常引起呻吟)计4分，难以忍受的痛(呻吟不止，以致想自杀)计5分。观察2组患者头痛、恶心、呕吐不良反应发生情况及住院时间，采用MADRS评估2组患者出院时抑郁状态。

2 结 果

2.12组患者一般资料、手术时间、出血量比较 2组患者年龄、体重指数等一般资料，以及手术时间、出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料、手术时间、出血量比较

2.22组患者术后镇痛效果比较 A组患者T0、T1时VAS评分明显小于S组，T0、T1、T2时PRI评分均明显小于S组，T0时PPI评分明显小于S组，PECA按压次数明显少于S组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后镇痛效果比较

2.32组患者头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制发生情况及抑郁状态比较 A组患者头痛发生率明显多于S组，恶心、呕吐、呼吸抑制发生率均明显低于S组，MADRS评分明显小于S组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制发生情况及抑郁状态比较

3 讨 论

《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识》[4]指出，ERAS是贯穿于住院前、手术期、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其中外科手术通常引起术后疼痛，应尽快有效缓解，以减少患者痛苦，促进愈合过程和康复，防止并发症的发生。然而80%的患者术后疼痛没有得到充分的缓解，合理使用非阿片类药物镇痛能更好地促进ERAS，降低阿片类药物的使用量[5]。

阿片类镇痛药物一直是术后疼痛的首选，然而阿片类药物的过量使用及潜在的不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐、胃排空延迟、术后肠梗阻也依然是影响患者术后快速恢复的难题之一[6]。接受妇科生殖畸形矫正手术患者普遍处于青春期，生理、心理方面并未达到成人水平，心理状态极不稳定,而氯胺酮一直都是儿科镇痛镇静的首选药物[7]。

艾司氯胺酮右旋对映异构体作用强度是氯胺酮的2倍，清除率更高，不良反应更低，且不良反应的发生主要为剂量依赖性[8]。艾司氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸受体阻断剂,阻断真核细胞延长因子2的磷酸化,对谷氨酸神经元去抑制,产生大量谷氨酸,并且激活α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体和N-甲基-D-天冬氨酸受体信号通路,最终合成脑源性神经营养因子、真核延伸因子2等，而脑源性神经营养因子与调控突触功能及改善突触可塑性密切相关[9]。所以，艾司氯胺酮同时具有抗抑郁的作用。在相关动物试验中观察到，其代谢产物羟基去甲氯胺酮而不是氯胺酮在其抗抑郁中起主要作用效果[10]。一项术后镇痛的meta分析表明，艾司氯胺酮与术后4、12、24 h静息时疼痛强度显著降低相干并可延长镇痛时间；同时，降低阿片类药物的急性耐受，防止阿片类药物引起的痛觉过敏，减少了阿片类药物的需求。患者在给予艾司氯胺酮后疼痛评分显著下降并在24 h内没有增加[5]。此外，阿片类药物引起呼吸抑制是麻醉医师在临床工作中经常遇见的术后并发症，处理不及时会造成严重后果，甚至危及患者生命安全。近年来，有研究发现，艾司氯胺酮可对抗阿片类药物的呼吸抑制作用，减少阿片类药物的使用，对术后的麻醉苏醒、减少麻醉并发症均给予积极的意义[11]。

以往研究表明，潮气量是由代谢刺激调节，而呼吸频率则由快速非代谢因子驱动，阿片类药物可同时降低潮气量和呼吸频率，引起有效气体交换的减少[12]。艾司氯胺酮可选择性作用于α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体,增加机体对二氧化碳的敏感性，参与代谢调控，在通气不足的情况下增加呼吸动力。即使阿片类药物血液浓度过高而使呼吸深度抑制，小剂量艾司氯胺酮也可完全逆转其作用[13]。最近研究表明，使用0.25 mg/kg麻醉剂量的艾司氯胺酮对患者的视觉空间短期记忆、抑制控制、认知灵活性和处理速度均有所改善[14]。

本研究结果显示，A组患者T0、T1时VAS评分均明显小于S组，T0、T1、T2时PRI评分均明显小于S组，T0时PPI评分明显小于S组，PECA按压次数明显少于S组，头痛发生率明显高于S组，恶心、呕吐、呼吸抑制发生率明显低于S组，MADRS评分明显小于S组，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组头痛发生率高于S组，可能与艾司氯胺酮有短暂的血压升高作用和拟精神病症状有关[3]。

既往研究表明，艾司氯胺酮导致的头痛及血压飙升多见于老年女性，眩晕则多见于年轻女性。据文献报道，女性与艾司氯胺酮的不良反应风险较高相一致[15]。FERNANDEZ-GUASTI等[16]提出了各种因素来解释抗抑郁反应的差异，包括神经元回路、激素水平和药物代谢的差异等，也可能与女性更有可能出现广泛性焦虑，并且焦虑状态持续时间更长有关。

综上所述，艾司氯胺酮在生殖道畸形矫正手术后具有更好的镇痛镇静效果，不良反应较少，并且对生殖道畸形患者的抑郁状态有明显改善。艾司氯胺酮可安全、有效地缓解早期术后疼痛，显著降低阿片类药物用量，对伴发抑郁等异常精神状态的患者术后加速康复更为合适。但本研究纳入样本量有限，小样本量可能会导致对疗效的高估；并且接受妇科生殖道畸形患者平均年龄较小，受教育程度不均一，后续还需要大量类似临床试验补充验证艾司氯胺酮的药效及不良反应。