冻融胚胎移植妊娠结局的影响因素研究*

沙 瑜,刘雪梅

(1.滨州医学院，山东 烟台 264003；2.山东大学附属威海市立医院妇产科，山东 威海 264200；3.烟台毓璜顶医院生殖医学中心，山东 烟台 264000)

随着经济的发展与社会的进步，特别是“三孩”政策的全面放开，有生育需求的不孕妇女所占比例呈逐年上升趋势。因此，需要进行辅助生殖妊娠的女性越来越多，不孕女性已成为一个不容忽视的群体[1]。虽然辅助生殖技术在国内应用已超过30年，并发展为一项较为成熟的技术，但目前仍面临许多挑战[2]。现阶段冻融胚胎移植技术(FET)是临床常见的辅助生殖技术之一。美国一项研究表明，近年来，不孕症女性进行冻融胚胎移植治疗的比例已达到不孕症患者总数的35%以上[3]。现有研究表明，冻融胚胎移植妊娠结局的影响因素较多，因此，针对不同影响因素采取有效措施有助于提高胚胎移植后的临床妊娠率，改善妊娠结局[4]。故本研究分析了冻融胚胎移植妊娠结局的影响因素，旨在帮助不孕女性寻找最佳的助孕时机，从而最终改善不孕女性冻融胚胎移植后的临床结局。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2015年8月至2018年12月烟台市毓璜顶医院生殖医学中心行冻融胚胎移植术患者5 822个周期的临床资料作为研究对象，均为孕龄期因原发性或继发性不孕不育症行体外受精-胚胎移植(IVF)冻胚移植助孕患者。排除生殖系统解剖结构异常(如子宫畸形)、宫腔粘连、未治疗的输卵管积水、夫妻双方或一方染色体异常、基础状态异常(如抗磷脂综合征、甲状腺或肾上腺功能障碍、肝肾功能严重损害)患者。本研究经烟台毓璜顶医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1冻融胚胎准备 按烟台市毓璜顶医院生殖医学中心常规玻璃化冷冻方法将胚胎冻存，复苏后1/2卵裂球存活的胚胎认为是存活胚胎，400倍显微镜下观察胚胎形态分为4级：(1)Ⅰ级为卵裂球均匀，细胞质均一，无空泡、碎片等；(2)Ⅱ级为卵裂球均匀或大致均匀，细胞质均一，无空泡，碎片小于20%；(3)Ⅲ级为卵裂球不均匀或大致均匀，细胞质有少量空泡，碎片20%～50%；(4)Ⅳ级为卵裂球不均匀，细胞质中空泡、碎片均大于50%。Ⅰ、Ⅱ级为优质胚胎(优胚)，Ⅲ、Ⅳ级胚胎为非优胚。

1.2.2内膜准备 根据患者身体情况常用4种内膜准备方案，即自然周期、人工周期、促排卵周期、降调后人工周期方案：(1)自然周期方案，对可正常排卵或有规律月经周期者如内膜厚度达到移植标准首选此方案。(2)人工周期方案，对没有激素使用禁忌证者，特别是排卵不规律，甚至是不排卵者使用外源性雌、孕激素进行周期准备，药物分别为促进内膜生长及提供黄体支持。(3)促排卵周期方案，对自然周期卵泡发育不良或不规律排卵、无排卵者均可使用药物促排进行周期准备。(4)降调后人工周期方案，对没有激素使用禁忌证者，特别是排卵不规律，甚至排卵障碍者使用外源性的雌、孕激素使女性月经周期性来潮，从而达到正常排卵。

1.2.3胚胎移植 当子宫内膜厚度大于或等于8 mm时移植D5(胚胎受精后第5天)、D6(胚胎受精后第6天)胚胎1～2枚。移植术后均给予相同的黄体支持治疗，给予黄体酮注射液60 mg，肌内注射，每天1次；口服地屈孕酮20 mg，每天1次。

1.2.4临床妊娠判断 胚胎移植术后34、54 d分别行B超检查，根据阴道B超检查结果判断冻胚移植术后临床妊娠结局，B超检查可见孕囊、原始心管搏动或异位妊娠为临床妊娠。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数，优胚率=优胚数/2PN卵裂数，最终结局以临床妊娠率为准。

2 结 果

2.1一般资料 5 822个周期中优胚4 568个周期，非优胚1 254个周期；22～<35岁3 746个周期，35～<40岁1 284个周期，40～<45岁561个周期，45～<53岁231个周期；自然周期方案1 791个周期，人工周期方案2 542个周期，促排周期方案124个周期，降调后人工周期方案1 365个周期。

2.2单因素分析 优胚组临床妊娠率明显高于非优胚组，随年龄增长临床妊娠率呈下降趋势，≥45岁冻胚移植成功率较低，不建议进行冻胚移植。不同子宫内膜准备方案临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；胚胎质量、年龄为胚胎移植的主要影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析[n(%)]

2.3多因素分析 年龄、胚胎质量为胚胎移植妊娠的主要因素(P<0.05)。见表2。不同子宫内膜准备方案并未对妊娠结局产生影响(P>0.05)。

2.4分层分析 不同年龄、胚胎质量组不同子宫内膜准备方案临床妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 临床妊娠率分层分析(%)

3 讨 论

目前，由于新鲜胚胎移植会产生各种问题,如子宫内膜息肉、卵巢过度刺激、输卵管积水等越来越多的患者更倾向于采用全胚冷冻。因此，越来越多的患者面临冻融胚胎移植的问题[5]。有研究表明，胚胎质量、年龄、胚胎移植时间、不孕年限、子宫内膜准备方案、子宫内膜容受性等因素会影响冻融胚胎移植妊娠率，其中胚胎质量、年龄、子宫内膜准备方案是主要因素[6]。

有研究表明，对进行辅助生殖的大于或等于35岁的高龄女性年龄每增长1～2岁IVF胎儿活产率降低约10%，IVF胎儿流产率增加约10%，累积妊娠率降低约10%[7]。本研究结果显示，随年龄增长临床妊娠率呈下降趋势。可能的原因是35岁以后随女性年龄的增长卵泡数量减少，卵子质量也开始下降，导致胚胎质量下降[8]。孙志丰等[9]通过对1 453个胚胎移植周期进行的研究也证明了这一观点，发现女性超过35岁后随年龄增长胚胎移植的临床妊娠率明显下降，自然流产率显著升高。李明颖等[10]对2 054个囊胚冻融移植周期进行研究发现，优胚组临床妊娠结局明显优于非优胚组，甚至与移植2个非优胚者比较，单个优胚移植也有明显优势。刘艳丽等[11]研究也表明，移植高质量胚胎临床妊娠率、着床率、活产率均显著高于非优胚。本研究也表明，胚胎质量影响妊娠结局，优胚临床妊娠率高于非优胚，胚胎质量越高临床妊娠率越高。

至今，FET用于临床已超过30年[12]，但关于子宫内膜准备方案对胚胎移植妊娠结局影响的研究较多见,结论尚不统一[13]。多数学者认为，内膜准备方案不同并不影响冻融胚胎移植妊娠结局。李雪丽等[14]通过对947个FET周期进行研究表明，激素替代周期与促排周期2种内膜准备方案种植率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。有研究对比了激素替代周期、自然周期、促排卵周期3种子宫内膜准备方案的临床妊娠结局，也认为3种方案种植率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[15]；但也有研究表明，激素替代周期组成功率高于自然周期组，差异有统计学意义[16]。也有研究表明，移植周期采用激素替代治疗对减少年龄增长对子宫内膜容受性的影响尚需进一步论证[17]。本研究结果显示,4种子宫内膜准备方案临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此，不同子宫内膜准备方案对妊娠结局的影响相关研究仍有大量工作可做。

本研究存在一定局限性：(1)本研究为单中心回顾性研究，结果可能会受到某些混杂因素的影响。但在统计分析过程中对潜在混杂因素的影响进行了校正，尽最大可能地确保结果的有效性。(2)本研究样本量相对不足，可能造成结果存在偏倚，需进一步大样本、前瞻性的临床试验数据来验证。同时，可能存在同一患者进行多次移植的情况，但由于此种情况较少，在对潜在混杂因素进行校正后并没有开展详细的分析和讨论。

综上所述,胚胎质量、年龄是冻融胚胎移植妊娠率的主要影响因素，≤35岁不孕女性进行胚胎移植会大大提高临床妊娠率。因此，在胚胎移植术前根据患者胚胎质量、年龄充分评估其生育能力，同时，可避免不必要的医疗资源浪费及医疗风险。