两种方法治疗Lauge-Hansen旋后外旋型合并后踝Plion骨折的临床效果

杨晓艇 赵伟华 谭龙

Pilon骨折是高处坠落垂直暴力作用于胫骨远端后方，促使踝胫骨关节面压缩，单纯手法复位治疗较困难，因此临床常规选择手术治疗。常用的手术方式有两种，一种是空心加压螺钉固定治疗，通过断骨端将空心螺钉旋入骨内进行固定，以恢复踝关节的稳定性，但稳固性较差，易发生移位，导致骨折愈合时间较长，踝关节功能恢复缓慢[1]。而另一种防滑钢板可根据不同的骨折部位，选择钢板上孔位从不同角度打入螺钉，可防止骨折块在受到纵向力量后向外滑移[2]，其应用于治疗Lauge-Hansen（LH）旋后外旋型合并后踝Plion骨折，可支撑伤骨的复位和愈合，可能会有效促进踝关节功能恢复，基于此，本研究将探讨两种治疗方法治疗LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折的临床效果，报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2021年3月东莞市谢岗医院收治的60例LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者。纳入标准：（1）均符合文献[3]LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折的诊断标准；（2）手法复位失败；（3）新鲜骨折。排除标准：（1）踝关节既往有手术、外伤史；（2）伴有病理性骨折；（3）全身合并严重感染；（4）伴有凝血功能异常、体循环障碍。采用投掷硬币法分为钢板组30例和螺钉组30例。符合《赫尔辛基宣言》，本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。螺钉组：男17例，女13例；年龄22～51岁，平均（36.08±6.35）岁；骨折严重程度：Ⅲ度18例，Ⅳ度9例，Ⅳ度3例。钢板组：男15例，女15例；年龄23～53岁，平均（36.11±6.38）岁；骨折程度：Ⅲ度16例，Ⅳ度10例，Ⅳ度4例。两组性别、年龄、骨折严重程度对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均采取后外侧入路+内侧入路，麻醉后将患侧臀部垫高，屈曲髋、膝关节，并在大腿近端使用止血带止血。然后于跟腱及腓骨间行外侧纵向切口，暴露骨折端，进行骨折端固定，并将后踝骨折端暴露。

1.2.1 螺钉组 采用空心加压螺钉固定：于移位的骨块关节面下，打入空心螺钉，牵引伤骨时撬起骨块并完成准确复位。将钉入的空心螺钉呈“竹排”样旋入骨内。

1.2.2 钢板组 采用防滑钢板固定：在透视机下行内固定，确定骨折错位情况，取解剖钢板于骨折位近端置入，固定稳定后拧入螺丝，使钢板与骨固定妥当。

两组改为平卧位，屈髋屈膝，并外旋外展髋关节，在内踝行纵向切口以暴露骨折端，如有三角韧带断裂需缝合，复位后使用空心加压螺钉固定。最后放置引流管，行Allgower-Donati缝合外侧切口。术后抬高患肢、给予消肿止痛等治疗，24 h后停止抗生素，术后3 d进行功能锻炼。两组均观察至术后3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术相关指标：观察并记录两组术中出血量及手术时间、骨折愈合时间及住院时间。（2）骨代谢指标：两组分别于术前、术后3个月采集空腹静脉血5 ml，分离后留取上清液，采用ELISA测定骨钙素（BGP）、β胶原降解产物（β-CTX）的表达，试剂盒于武汉伊莱瑞特公司购买。（3）踝关节术后恢复情况：两组分别于术前、术后3个月采用疼痛视觉模拟（VAS）[4]评分及美国足踝外科学会（AOFAS）[5]评分系统对踝关节恢复情况进行评价。①VAS评分：分数0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。②AOFAS评分：总分100分，踝关节功能与分数呈正比。（4）术后早期并发症：记录两组张力性水泡、切口裂开、感染早期并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料（年龄、手术相关指标及踝功能情况等）以（±s）表示，采用t检验，计数资料（性别）以率（%）表示，采用χ2检验，其中等级资料（骨折程度）采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

钢板组住院时间、骨折愈合时间均短于螺钉组（P＜0.05）；两组术中出血量、手术时间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 骨折愈合时间（周） 住院时间（d）螺钉组（n=30） 73.15±10.06 191.23±7.19 14.31±2.08 19.12±2.34钢板组（n=30） 70.26±10.04 188.97±7.05 12.68±1.87 17.58±2.11 t值 1.114 1.229 3.192 2.677 P值 0.270 0.224 0.002 0.010

2.2 两组骨代谢指标比较

术前，两组BGP、β-CTX比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组骨代谢指标均优于术前，且钢板组BGP高于螺钉组，β-CTX低于螺钉组（P＜0.05），见表2。

表2 两组骨代谢指标比较[μg/L，（±s）]

表2 两组骨代谢指标比较[μg/L，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 BGP β-CTX术前 术后3个月 术前 术后3个月螺钉组（n=30） 3.51±0.61 6.61±0.84*0.89±0.11 0.51±0.09*钢板组（n=30） 3.54±0.63 7.53±1.26*0.91±0.14 0.46±0.06*t值 0.187 3.328 0.615 2.532 P值 0.852 0.002 0.541 0.015

2.3 两组踝关节恢复情况比较

术前，两组VAS、AOFAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组VAS、AOFAS评分均优于术前，且钢板组VAS评分低于螺钉组，AOFAS评分高于螺钉组（P＜0.05），见表3。

表3 两组踝关节恢复情况比较[分，（±s）]

表3 两组踝关节恢复情况比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 VAS评分AOFAS评分术前 术后3个月 术前 术后3个月螺钉组（n=30） 6.29±1.31 2.37±0.31*58.36±8.73 73.26±7.38*钢板组（n=30） 6.31±1.33 2.18±0.26*57.99±8.91 79.37±8.12*t值 0.059 2.572 0.162 3.050 P值 0.953 0.013 0.872 0.003

2.4 两组术后早期并发症发生情况比较

两组术后早期并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后早期并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

Pilon骨折为累及胫距关节的远端胫骨骨折，一般合并踝关节的异位及韧带损伤，由于损伤相对较复杂，导致手法复位治疗效果不理想。现临床常选择手术治疗进行解剖复位，防滑钢板内固定和空心加压螺钉固定是常用的两种治疗方法。有学者认为，后踝骨折采用防滑钢板内固定稳定性较高，可更好地防止骨折向上移位[6]。但有研究者认为，当骨折面积较小时，使用加压螺便可保证足够的稳定性[7]。由于临床对两种治疗方法存在争议，因此，本研究将分析上述两种方法治疗对LH旋后外旋型合并踝骨折踝功能恢复的影响。

本研究结果显示，钢板组住院时间、骨折愈合时间均短于螺钉组（P＜0.05）；两组术中出血量、手术时间对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明防滑钢板内固定术治疗LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者可促进骨折愈合，且不会延长手术时间，不会增加术中出血量。由于防滑钢板内固定可更好地与骨折面贴合，可稳定骨折的伤骨复位，促进血流和肌肉组织恢复，进而有利于骨折愈合，缩短愈合时间，促进早日康复[8]。两种治疗方式均在术中透视下进行，能尽量减少血管损伤，从而减少出血，且均采用“外-后-内”踝进行复位、固定，因此手术时间并无较大差异。

在骨代谢指标中，BGP与骨细胞的成骨能力及骨矿化增生过度有关，β-CTX反映破骨细胞的活性及骨吸收程度[9]。本研究结果中，术后3个月，两组BGP、β-CTX及VAS、AOFAS评分均优于术前，且钢板组BGP高于螺钉组，β-CTX低于螺钉组，VAS评分低于螺钉组，AOFAS评分高于螺钉组（P＜0.05）。说明防滑钢板内固定有利于Lauge-Hansen旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者骨质愈合，缓解踝骨折疼痛，有利于其功能恢复。防滑钢板内固定可使骨折断端更好地贴合，重建断端血运，并增强成骨细胞活性，减少骨质的吸收，从而影响机体骨代谢，促进骨痂形成及骨折愈合，并且稳固性好，可防止骨折端移位及骨道重建造成的术后疼痛，进而使踝关节功能恢复[10-11]。沈骏等[12]的研究中，钢板内固定术可缓解后踝骨折患者术后疼痛，促进踝关节功能恢复，本研究结果与之相符。

由外伤暴力及术中操作损伤软组织和静脉、淋巴回流不畅，导致张力性水泡和切口裂开等并发症的发生。本研究结果中，两组术后并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明防滑钢板内固定治疗并不会增加术后并发症的发生。因两种手术方法对切口血运损伤均较小，且术中采用Allgower-Donati缝合法，具有张力低、对合好等优点，从切口两端关闭手术切口，可减小对切口血运的影响，有效防止切口皮缘感染、缺血坏死、组织肿胀和裂开的发生。杜军等[13]的研究中，两种不同的手术方式治疗LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者，防滑钢板内固术后并发症发生率为10%，与空心加压螺钉固定的16.66%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果防滑钢板内固并发症发生率为10.00%，与空心加压螺钉固定的20.00%相似。

综上所述，应用防滑钢板固定治疗可通过改善LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者骨代谢情况，有效促进骨折愈合及缓解术后疼痛，进而恢复踝关节功能，减少住院时间，并且不会增加术中出血量及术后并发症的发生风险，安全性较好。