颈椎矢状面平衡变化对脊柱手术患者的影响

林提金

脊柱退行性疾病是一种临床上常见疾病，颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术（posterior cervical expansive open-door laminoplasty）是该病治疗的主要手段，具有手术成功率高等特点，但是也具有出血多、创伤大、手术时间长等不足[1]。特别是该手术方法可损伤颈后部肌肉群及韧带，出现后凸畸形，该结果可能导致正常颈椎曲度发生变化，进而对颈椎矢状面平衡进行破坏。颈椎具有最高程度的灵活性、活动频率等，也使得其更易引发病理现象[2]。机体正常姿势的维持可决定性的作用于脊柱力线平衡，且各个节段的矢状面序列可相互影响[3]。机体发生颈椎功能异常时，脊柱矢状位序列对应的代偿机制会被激发，进而有利于维持正常的脊椎功能，但此种调节可能导致颈椎矢状面平衡发生变化[4]。脑氧代谢状况与患者的预后显著相关，脊柱手术可能影响患者的脑氧代谢，提高颈内静脉球部血乳酸含量，从而可能对患者的预后有一定的负面影响[5-6]。本文具体探讨了颈椎矢状面平衡变化对脊柱手术患者的影响，希望为完善脊柱手术治疗提供理论支撑，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月-2019年9月福建医科大学附属漳州市医院进行脊柱手术的112例脊柱退行性疾病患者作为研究对象。纳入标准：符合脊柱退行性疾病的诊断标准；年龄45～75岁，具有手术指征；临床资料完整；具有明显的神经压迫症状和体征。排除标准：颈部曾经有过外伤或者进行过手术；伴有脊柱感染、肿瘤及发育畸形；妊娠与哺乳期妇女。对患者进行颈椎X线侧位片测定，其中T1-Slope为T1椎体上缘切线与水平线的交角，同一时间内由两名脊柱外科医生测量得出结果。根据术前T1-Slope值将患者分为高平衡组（≥27.4°）和低平衡组（＜27.4°），同时收集两组一般资料。在112例患者中，高平衡组42例，低平衡组70例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本院伦理委员会批准此次研究，患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有患者都给予颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗，全身麻醉，患者取头高足低俯卧位，以棘突为标志，后切开皮肤、皮下组织，剥离椎旁肌，显露棘突、关节突内侧部、双侧椎板。在两侧关节突内侧缘开槽，磨除皮质骨及部分松质骨，保留内层皮质，侧咬除残余内板骨质，将开门侧椎板翻向铰链侧，选择合适的螺钉、钛板进行固定。冲洗切口、止血，引流后分层缝合切口，术后给予营养神经、抗感染等对症治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：记录两组麻醉时间、手术时间、术中出血量、术中总输液量与术后住院时间。（2）颈椎Cobb角：同时在术前1 d与术后1个月测定两组患者的Cobb角。（3）颈静脉血氧饱和度（SjvO2）：在术前 1 d、术后 1、2 d 进行颈内静脉球部置管，使用血气分析仪检测两组SjvO2。（4）颈椎功能：在术后3个月指导两组患者正确填写日本骨科协会颈椎功能评分（Japanese Orthopaedic Association，JOA），计算颈椎功能优良率情况。JOA评分改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。其中JOA评分改善率≥75%为优；JOA评分改善率50%～74%为良；JOA评分改善率25%～49%为可；25%以下为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验或方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组麻醉时间、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），高平衡组术中总输液量多于低平衡组，术后住院时间长于低平衡组（P＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 麻醉时间（min） 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术中总输液量（ml） 术后住院时间（d）高平衡组（n=42） 214.92±14.92 173.14±10.87 234.11±19.82 2 466.86±200.76 13.10±0.66低平衡组（n=70） 215.09±13.77 174.76±9.91 235.13±20.77 2 243.82±198.01 9.88±1.11 t值 0.061 0.808 0.256 5.741 17.059 P值 0.951 0.421 0.798 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组颈椎Cobb角比较

术后1个月，两组颈椎Cobb角均大于术前1 d，低平衡组颈椎Cobb角大于高平衡组（P＜0.05），见表3。

表3 两组颈椎Cobb角比较[°，（±s）]

表3 两组颈椎Cobb角比较[°，（±s）]

组别 术前1 d 术后1个月 t值 P值高平衡组（n=42） 11.01±1.73 13.09±1.48 5.921 0.000低平衡组（n=70） 11.98±3.11 15.67±0.98 9.468 0.001 t值 1.854 6.025 P值 0.066 0.021

2.3 两组SjvO2比较

术后1、2 d，低平衡组的SjvO2值均高于高平衡组（P＜0.05）。低平衡组术前 1 d，术后 1、2 d SjvO2值比较差异无统计学意义（P＞0.05），高平衡组术后 1、2 d 的 SjvO2值均低于术前 1 d（P＜0.05），见表4。

表4 两组SjvO2比较[%，（±s）]

表4 两组SjvO2比较[%，（±s）]

* 与本组术前 1 d 比较，P＜0.05。

组别 术前1 d 术后1 d 术后2 d F值 P值高平衡组（n=42） 67.31±2.18 59.87±3.11* 60.20±2.76* 101.002 0.001低平衡组（n=70） 67.98±1.59 67.98±1.96 67.80±1.77 0.239 0.788 t值 1.873 16.942 17.765 P值 0.064 0.000 0.001

2.4 两组颈椎功能比较

低平衡组术后3个月颈椎功能优良率为98.6%，显著高于高平衡组的88.1%（P＜0.05），见表5。

表5 两组颈椎功能比较

3 讨论

脊柱是身体的支柱，维持着身体的正常活动，对颈髓起到一定的保护作用。颈椎作为脊柱的主要组成部分，下边引出脊椎，上面承接颅骨，由椎体、椎间盘、韧带共同组成，可形成明显的颈椎曲度[7]。脊柱退行性疾病是指颈、胸、腰椎的骨关节、椎间盘及椎周软组织遭受损伤或退行性改变，颈椎矢状面平衡在该病的发展中发挥重要作用，维持或重建正常的颈椎矢状面平衡对改善脊柱长期稳定具有重要价值。颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术不进行椎体间融合，但是使颈脊髓向后漂移，从而可产生长期的减压效应[8-9]。本研究显示在112例患者中，高平衡组42例，低平衡组70例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组麻醉时间、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），高平衡组术中总输液量多于低平衡组，术后住院时间长于低平衡组（P＜0.05），表明颈椎矢状面低平衡状态并不会增加手术难度，且能促进患者康复。

人体颈椎的稳定性是由动态平衡与静态平衡进行维持的，前者主要由颈、项、头、背部肌肉彼此之间的协作配合进而保障颈椎在运动时的平衡[10]。内外在各种因素使得这种平衡发生变化时，可使得颈椎矢状面发生变化，同时脊柱的运动节段将会产生异常活动。此外颈椎矢状面的平衡保持和能量损耗存在着密切的关系，当颈椎矢状面保持平衡状态时，才能最大程度上减少机体消耗的能量[11]。本研究显示术后1个月，两组颈椎Cobb角均大于术前1 d，低平衡组颈椎Cobb角大于高平衡组（P＜0.05）。从机制上分析，高平衡组患者颈椎前倾明显，颈后部肌肉需要更多力量来维持矢状面平衡，当颈后部肌肉遭到手术破坏时，导致术后颈椎Cobb角恢复比较困难。

脊柱手术由于创伤大、出血多等特点，在围手术期容易出现脑氧饱和度的变化[12]。SjvO2可反映机体的脑氧代谢及氧供情况，SjvO2低于60%表明脑供氧不可满足脑代谢需求[13]。当脑供氧不足时，可造成脑组织糖酵解的增加及缺血低氧，导致患者脑功能损伤。本研究显示术后1、2 d，低平衡组的SjvO2值均高于高平衡组（P＜0.05）。低平衡组术前 1 d，术后 1、2 d SjvO2值比较差异无统计学意义（P＞0.05），高平衡组术后 1、2 d 的 SjvO2值均低于术前1 d（P＜0.05），表明颈椎矢状面维持低平衡状态不会影响患者的脑氧饱和度。主要在于低平衡状态能优化机体的脑组织微循环，改善脑组织灌注，有利于促进患者康复[14]。

从生理角度看，颈椎的生理曲度及稳定性依靠肌肉-韧带复合体、颈椎椎体维持，其中矢状面平衡可进一步实现颈椎静态稳定性。因此颈椎平衡系统出现任何损伤均可能导致颈椎生物力学发生不平衡，从而导致颈椎病的发生[15]。本研究显示低平衡组术后3个月颈椎功能优良率为98.6%，显著高于高平衡组的88.1%（P＜0.05），表明低平衡状态有利于发挥机体的代偿功能，从而促进颈椎功能的恢复。不过本研究观察的时间点比较少，病例数量比较少，将在后续研究中进行探讨。

综上所述，颈椎矢状面平衡变化能影响脊柱手术患者的预后，低平衡状态不会影响患者脑氧饱和度，改善Cobb角，从而提高患者术后颈椎功能。