PBL联合其他教学方法对护生评判性思维影响的Meta分析

罗梦娜，李镇秀，吴丽萍

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060）

随着医疗卫生事业的迅速发展及护士数量的增加，评判性思维在护理工作中越来越重要[1]，临床护士的专业判断直接影响护理质量及患者康复[2]。评判性思维目前在护理领域已经得到重视，对护理专业学生（以下简称护生）早期进行评判性思维培养可以更好地服务患者、减少护理差错。培养护生评判性思维的教学方法有基于问题的教学法（Problem-based Learning，PBL）、概念图、反思日记等[3-6]，其中PBL教学法运用最为广泛。张志刚等[7]通过对7种教学方法与传统教学法（Lecture-based Learning，LBL）的网状分析比较，认为循证教学法、PBL教学法在护生评判性思维能力培养中具有优势。虽然多项研究证实PBL教学法对护生的评判性思维有促进作用[3-4，8-10]。但也有部分学者对PBL教学法提出了质疑，认为在我国单纯开展PBL教学还存在一定难度[11]。随着教学改革的不断深入，教学方法朝着以学生为主体、充分发挥学生主观能动性、培养思维能力的方向发展。目前，还没有研究探讨PBL结合其他教学方法对护生评判性思维能力的影响。本文以采用PBL结合其他教学方法的护生为干预组，采用LBL教学法的护生为对照组，检索比较两种方法对护生评判性思维影响的文献，对其进行Meta分析，进一步评价PBL结合其他教学方法对护生评判性思维的影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：随机对照试验，语种限定为中文和英文；（2）研究对象：护理专业学生，包括专科生、本科生、研究生；（3）干预措施：干预组采用PBL结合其他教学方法，对照组采用LBL教学法；（4）结局指标：护生的评判性思维能力。

排除标准：（1）数据缺失且无法获得；（2）重复发表；（3）采用多种综合教学方法。

1.2 检索策略

计算机检索 Cochrane Library、Web of Science、Pub Med、CNKI等数据库中有关PBL结合其他教学方法对护生评判性思维影响的文献。英文检索式为（“nurs*”OR nurs*students OR pupil nurse）and（“problem-based learning”）and（“critical thinking”OR thinking），中文检索词为（“护生”或“护理专业学生”）and（“以问题为基础的教学”或“PBL”）and（评判性思维或思维）。检索文献时间为从建库至2020年12月，检索策略采用主题词与自由词相结合方式，并辅以手工检索，追溯纳入研究、主题相关研究和综述的参考文献。

1.3 文献筛选与资料提取

按照纳入和排除标准，由两名研究人员独立检索、筛选文献，提取数据后交叉核对，意见不同时由第3名研究员裁决。资料提取内容包括作者、发表年限、研究人数、纳入对象、干预措施、对照措施、干预时间、评价量表。

1.4 质量评价

两名研究人员依照《Cochrane干预措施系统评价手册》[12]中提供的偏倚风险评估标准对纳入文献进行质量评价。评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、对实施者与受试者实施盲法、研究结局的盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告数据、其他偏倚来源。纳入研究若完全符合以上标准，发生偏倚的可能性最小，质量为A级；若部分满足以上标准，发生偏倚的可能性为中度，质量为B级；若完全不符合以上标准，发生偏倚的可能性大，质量为C级。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用卡方检验和I2检验进行异质性检验，P≥0.05和I2≤50%表示各研究结果间存在同质性，选用固定效应模型合并效应量。当P＜0.05和I2＞50%，根据可能出现异质性的原因进行亚组分析，判断各研究间具有一致性时选择随机效应模型进行合并，必要时进行敏感性分析判断结果的稳健性。本研究的结局指标均为连续性资料，提取各研究中的均数（M）和标准差（SD）进行合并，计算 95%CI。

2 结果

2.1 文献检索数量

通过数据库初检获得文献947篇，通过百度学术检索补充2篇相关文献，经筛选后最终纳入15篇文献。

2.2 纳入文献的基本特征及方法质量学评价

本文共纳入15篇文献，其中采用PBL＋CBL教学法的有8篇，共纳入845名护生[13-20]，干预组411人，对照组434人；采用PBL＋TBL教学法的有3篇，共纳入316名护生[21-23]，其中干预组158人，对照组158人。另外，2篇文献采用PBL＋EBL教学法[24-25]，1篇采用 PBL＋LBL教学法[26]，1篇采用 PBL＋5E 教学法[27]。除Jun等[27]参考的是Park等[28]研制的量表外，其他研究者均采用彭美慈等[29]根据国外量表[30]改编而成的护生批判性思维量表（California Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CCTDI-CV）。所有文献均报告了干预组与对照组基线资料一致，包括年龄、性别等，差异没有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入的文献质量等级均为B级，缺少A级文献。纳入文献的基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 方法质量学评价

2.3 结果分析

8篇文献中干预组采用PBL＋CBL教学法，对照组采用LBL教学法，共纳入845名护生，采用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，相比LBL教学法，PBL＋CBL教学法更有利于提高护生的评判性思维能力（MD=25.25，P＜0.01，见图1）。3篇文献中干预组采用PBL＋TBL教学法，对照组采用LBL教学法，纳入316名护生，合并结果间存在统计学异质性（P＜0.001，I2=98%）。分析纳入研究的研究对象及方法，未发现明显临床异质性和方法学异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，PBL＋TBL教学法与LBL教学法对护生评判性思维的影响无明显差异（MD=20.94，P＞0.05，见图2）。

图1 PBL+CBL教学法对护生评判性思维影响的森林图

图2 PBL+TBL教学法对护生评判性思维影响的森林图

3 讨论

PBL教学法有其缺点，与CBL教学法联合应用可以取长补短，更能满足实际需求[31]。近40年来PBL和CBL教学法在世界各国高等教育领域日益受到重视，也是我国医学教育改革中经常采用的两种新型教学方法[32-33]。PBL＋CBL教学法已广泛应用于医学和护理教育领域，研究表明[13，15]有利于提高学生成绩、操作能力、临床判断能力和综合素质等。该教学法以临床病例为基础，构建真实场景，护生直面患者，在与患者接触过程中发现问题，对患者进行整体评估，有利于提高沟通交流能力、思考及发现问题能力[15]。

3.1 纳入文献的方法学质量

纳入文献的质量等级均为B级，原因可能是仅3项报告了随机分组方法，但未进行清楚描述。同时，纳入文献均没有报告是否使用分配隐藏。关于盲法，纳入文献均没有报告是否对研究对象及结局测量者采用盲法，干预实施者部分干预组和对照组都是同一批教师，所以无法做到盲法。本研究中，没有文献明确报告是否实施盲法。结果测量及其他偏倚均是低风险。

3.2 PBL联合CBL、TBL教学法对护生评判性思维的影响

Meta分析结果显示，相较于LBL教学法，PBL＋CBL教学法能更好地提升在校及实习护生的评判性思维能力，原因可能是：两种教学法优势互补，以提问方式开展教学，案例真实，贴近实际和临床；以护生为中心，充分发挥护生的自主学习和课堂参与积极性；以小组讨论为主，能让每名护生都充分参与其中，有发言和表现的机会[31，34]。本文纳入的中文文献均采用了统一的适用于我国护生的评判性思维测量工具，因而其同质性及结果的可靠性有一定保证。且纳入文献中只有3篇研究对象是在校护生，其余均为实习护生，在实施过程中均以小组讨论为主，每组人数得到了相应控制，保证了具体实施效果。此外，进行Meta分析的文献均来自我国，因此文化的影响及实施方法和实施者的差异等相对较小。PBL＋CBL教学法应用于护理教育，充分体现了教学方法的与时俱进。PBL+TBL教学法相比LBL教学法虽然对护生评判性思维能力的提升没有明显作用，但由于只有3篇文献且文献质量欠佳，因此还有待进一步研究证明。

3.3 研究的局限性及对未来研究的启示

本研究纳入Meta分析的文献都是中文，地域文化背景的差异是否会有影响、是否适用于国外还有待进一步研究[35]，因此未来的研究可结合国外相关文献进行探讨。质量等级为A级的文献缺乏，一定程度上影响了合并结果的可信度。只有少量几篇文献描述了对干预实施者进行教学方法的统一培训，其余均没介绍，而教学方法实施前必须对实施者进行培训，以取得更好的教学效果。PBL与其他教学方法（EBL、5E）联合应用的文献没有进行Meta分析，因为符合要求的文献数量不够，但不能说明其没有意义。未来的研究需要进一步探讨，验证PBL联合其他教学方法在不同文化中的应用效果，以有效提高护生的评判性思维能力。

4 结语

通过对PBL联合CBL、EBL、LBL、5E等教学方法对护生评判性思维影响的研究，证明了PBL+CBL教学法有利于提高护生的评判性思维能力，值得在护理教育中进一步推广。