明胶海绵预填充结合不同穿刺方式椎体成形术对邻椎再骨折的影响＊

常磊 陈龙 邢庆嘉 谭祖明

骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）好发于中老年群体，以骨折部位疼痛、活动受限为主要临床表现，可伴随腰肌紧张、脊柱后凸畸形等症状，影响脊柱稳定性和功能，严重者可发生椎体塌陷，甚至压迫神经引发截瘫，导致患者生活质量直线下降，并给患者家庭乃至社会带来巨大经济负担[1-2]。经皮椎体成形术（PVP）是医师治疗OVCF常选的一种微创术式，其主要优势为创伤小、操作简单、安全等，临床应用后获得确切疗效。随着研究的深入，发现PVP在发挥治疗成效的同时也伴随着相对严重的远期并发症（例如邻近椎体再骨折），这种情况可能需要再次开展手术治疗，不利于手术预后[3]。因此临床积极开展不同手术操作以提高PVP的安全性显得尤为必要。本研究对韶关市中医院OVCF患者分别开展不同手术操作，分析其实施效果，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年6月-2021年2月本院收治的120例OVCF患者的临床资料。纳入标准：均符合文献[4]《骨质疏松性骨折诊疗指南》中OVCF诊断标准；经查体及MRI、CT、X线片、骨密度检查明确诊断为单节段OVCF；经保守治疗无效且接受PVP治疗；CT提示椎管后壁及至少一侧椎弓根完整，骨折块未突入椎管。排除标准：既往有其他脊柱疾病手术史；有脊柱肿瘤、结核、椎间盘突出、椎管狭窄等合并症；马尾神经损伤或脊髓损伤；存在危重症；有出凝血功能障碍；无法获得随访[5]。根据不同手术方式将其分为甲、乙、丙、丁组，各30例。甲组男女比例11∶19；年龄62～78岁，平均（70.19±4.09）岁。乙组男女比例13∶17；年龄62～79岁，平均（70.10±4.17）岁。丙组男女比例12∶18；年龄 61～80岁，平均（70.05±4.25）岁。丁组男女比例11∶19；年龄63～78岁，平均（70.13±4.11）岁。四组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。此项研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

甲组给予明胶海绵预填充联合单侧穿刺PVP术，（1）制作明胶海绵颗粒：①用剪刀将明胶海绵剪成3～5 mm大小颗粒或修剪成大小约2 mm3/粒；②放入0.9%氯化钠注射液10 ml浸泡8 min左右；③明胶颗粒完全浸泡好呈果冻样，装入注射器内备用。（2）单侧穿刺PVP：患者呈俯卧位，常规消毒铺无菌巾后，插入导针，借助C臂机对患者伤椎实施定位，在伤椎棘突左、右旁开1.5 cm处均行局部浸润麻醉；再次借助C臂机对脊柱实施调整、正位，注意把控透视角度，以确保两侧椎弓根显影形状处于对称状态，且与棘突的间距相等。选择椎弓根外上侧缘作为进针点，通常选择2点钟方向（即右侧），若术前影像资料发现患者右侧椎体边缘不完整则选择左侧穿刺。将穿刺针的针尖固定于进针部位，移动C臂机至患者侧位，穿刺针针尖内倾15°左右，针尾与患椎终板处于平行状态后将穿刺针缓慢击入，确保其在椎弓根内通过，抵达椎体前中三分之一处，借助C臂机调整至正位，确认穿刺针针尖过椎体中线；随后，向患者椎体前壁损伤部位推入预先制备的明胶海绵，将套筒内残余的明胶海绵全部推入患者椎体，借助探针探测患者椎体前壁显示未出现明显的穿透感。在C臂机监测下，使用注射器（规格为1 ml，拔出针芯）抽取提前调制的骨水泥（通常抽取6管）缓慢注入患椎，观察骨水泥弥散情况，合理回调穿刺针的位置，确保患椎全面填充后，借助C臂机行正位摄片以观察骨水泥分布情况，均匀分布则拔出穿刺针，最后在穿刺点使用小敷贴。

乙组给予明胶海绵预填充联合双侧穿刺PVP术，患者呈俯卧位，常规消毒铺无菌巾后，插入导针，借助C臂机对患者伤椎实施定位，在伤椎棘突左、右旁开1.5 cm处均行局部浸润麻醉；再次借助C臂机对脊柱实施调整、正位，注意把控透视角度，以确保两侧椎弓根显影形状处于对称状态，且与棘突的间距相等。选择椎弓根外上侧缘作为进针点，左侧位10点钟方向，右侧2点钟方向。将穿刺针的针尖固定于进针部位，移动C臂机至患者侧位，穿刺针针尖内倾15°左右，针尾与患椎终板处于平行状态后将穿刺针缓慢击入，确保其在椎弓根内通过，抵达椎体前中三分之一处，借助C臂机行正位透视，穿刺针针尖无须过中线，针尖斜面朝内即可。剩余操作及明胶海绵预填充和制备操作与甲组一致。

丙组给予单侧穿刺PVP术，除不做明胶海绵预填充，其余操作同甲组。

丁组给予双侧穿刺PVP术，除不做明胶海绵预填充，其余操作同乙组。

术后处理：术后24 h内积极采取抗炎干预，给予抗骨质疏松治疗；术后12 h协助患者坐起，早期（术后第1天）指导患者下床开展功能锻炼，注意佩戴护腰。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较四组手术时间、骨水泥注入量。（2）骨密度（BMD）：计算四组BMD变化率=（术后12周时BMD值-术后1周时BMD值）/术后1周时BMD值×100%[6]。（3）椎体高度恢复率：计算四组椎体高度恢复率=（术后12周椎体高度-术前椎体高度）/（估算的原椎体高度-术前椎体高度）×100%，将患椎上、下相邻两椎体高度的平均值作为原椎体高度估算值[7]。（4）疼痛程度及伤椎后凸Cobb角：比较四组术前及术后1、12周疼痛程度及伤椎后凸Cobb角，疼痛程度评价选用视觉疼痛模拟法（VAS），分值范围0～10分，分值越大疼痛程度越严重。并观察伤椎后凸Cobb角变化。（5）邻椎再骨折发生率及骨水泥情况：在骨水泥推注过程中评价其骨水泥渗漏率，推注结束后观察骨水泥分布均匀情况（分布均匀：正侧位片观察到骨水泥过椎体的水平中线及纵中线，最大水平横截面超过患椎横截面的50%）；出院后开展为期12个月的随访工作，嘱患者定期复查相邻椎体是否出现再骨折的现象，计算邻椎再骨折发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，多组比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组围手术期指标、BMD及椎体高度恢复率比较

甲组骨水泥注入量明显少于乙组、丙组和丁组，手术时间短于乙组和丁组，长于丙组，其椎体高度恢复率及BMD变化率均明显低于乙组，高于丙组和丁组；乙组骨水泥注入量均明显少于丙组和丁组，手术时间长于丙组和丁组，其椎体高度恢复率及BMD变化率明显高于丙组和丁组（P＜0.05），见表1。

表1 四组围手术期指标、BMD及椎体高度恢复率比较（±s）

表1 四组围手术期指标、BMD及椎体高度恢复率比较（±s）

*与甲组比较，P＜0.05；#与乙组比较，P＜0.05；△与丙组比较，P＜0.05。

组别 骨水泥注入量（ml） 手术时间（min） 椎体高度恢复率（%） BMD变化率（%）甲组（n=30） 4.18±0.55 26.82±1.04 84.75±1.59 65.87±2.97乙组（n=30） 6.05±0.71* 35.57±0.91* 91.72±2.63* 79.93±3.82*丙组（n=30） 7.84±0.69*# 21.12±1.36*# 70.81±3.06*# 45.34±2.18*#丁组（n=30） 7.62±0.83*# 32.57±1.25*#△ 70.79±3.02*# 45.49±2.56*#

2.2 四组疼痛程度及伤椎后凸Cobb角比较

四组术前VAS评分及伤椎后凸Cobb角比较差异均无统计学意义（P＞0.05），甲组术后1、12周VAS评分均低于乙组、丙组和丁组，其伤椎后凸Cobb角小于乙组、丙组和丁组；乙组术后12周VAS评分明显低于丁组，其术后1、12周的伤椎后凸Cobb角均小于丁组（P＜0.05），见表2。

表2 四组疼痛程度及伤椎后凸Cobb角比较（±s）

表2 四组疼痛程度及伤椎后凸Cobb角比较（±s）

*与甲组比较，P＜0.05；#与乙组比较，P＜0.05。

组别 VAS评分（分） 伤椎后凸Cobb角（°）术前 术后1周 术后12周 术前 术后1周 术后12周甲组（n=30） 6.78±1.08 2.82±0.54 2.05±0.38 24.75±3.69 13.87±1.26 9.31±0.74乙组（n=30） 6.75±1.07 3.57±0.91* 2.71±0.36* 24.72±3.73 16.93±1.82* 12.23±1.27*丙组（n=30） 6.81±1.02 3.89±0.76* 2.92±0.47* 24.34±3.18 17.28±1.06* 15.03±1.23*#丁组（n=30） 6.79±1.04 3.95±0.77* 2.97±0.34*# 24.49±3.56 17.91±1.43*# 15.14±1.08*#

2.3 四组邻椎再骨折发生率及骨水泥情况比较

甲组邻椎再骨折率低于乙组、丙组和丁组，骨水泥渗漏率低于丙组和丁组；甲组骨水泥分布均匀占比低于乙组；乙组骨水泥渗漏率明显低于丙组和丁组，其骨水泥分布均匀占比高于丙组和丁组（P＜0.05），见表 3。

表3 四组邻椎再骨折发生率及骨水泥情况比较[例（%）]

3 讨论

有研究指出，PVP术的单双侧穿刺方式与椎体生物力学改变、骨水泥注入量、骨水泥分布和骨水泥渗漏存在密切联系[8]。本研究结果显示，甲组骨水泥注入量明显少于乙组、丙组和丁组，手术时间短于乙组和丁组，长于丙组，其椎体高度恢复率及BMD变化率均明显低于乙组，高于丙组和丁组（P＜0.05），这表示明胶海绵预填充联合单侧穿刺PVP术式操作更为简便，可在减少骨水泥注入量的同时有效缩短手术时间。既往临床普遍认为，椎体高度恢复越好，术后邻近椎体再发骨折风险越高；骨水泥注入量与患者椎体高度恢复情况成正比；注入量过多，椎体呈现过度恢复情况容易使邻近椎体的负荷传递发生变化，导致脊柱功能单位的轴向压缩强度增强[9-10]。本研究中，乙组椎体高度恢复率及BMD变化率均明显高于其他三组（P＜0.05），提示明胶海绵预填充联合双侧穿刺PVP术存在椎体过度恢复情况，其术后邻近椎体再发骨折的可能性较大。骨水泥止痛机制主要在于两方面：（1）骨水泥合理充填后，其硬度能够使伤椎获得良好的结构性支撑，以纠正疾病引起的脊柱畸形；（2）骨水泥进入椎体后可释放高热能，对局部神经末梢产生烧灼作用，一定程度上减轻患者疼痛感受。本研究中，甲组术后1、12周VAS评分均低于乙组、丙组和丁组，其伤椎后凸Cobb角小于乙组、丙组和丁组；乙组术后12周VAS评分明显低于丁组，其术后1、12周的伤椎后凸Cobb角均小于丁组（P＜0.05），充分说明明胶海绵预填充结合单侧穿刺PVP对患者疼痛具有更好的缓解作用，并促进伤椎恢复。

由于OVCF患者椎体强度偏低，向患椎大量输注骨水泥可使其强度明显增加，这种情况下容易与邻近椎体形成较大的强度差，导致应力集中，容易引发邻近椎体骨折。为避免这一远期并发症发生，临床提出开展明胶海绵预填充技术。相关报道也指出，骨水泥填充量及推注压力一致的前提下，填充明胶海绵与未填充明胶海绵在恢复椎体高度方面的效果相近，但填充后能够有效预防骨水泥渗漏情况的发生[11]。本文分析得出，甲组邻椎再骨折率低于乙组、丙组和丁组，骨水泥渗漏率低于丙组和丁组；甲组骨水泥分布均匀占比低于乙组；乙组骨水泥渗漏率明显低于丙组和丁组，其骨水泥分布均匀占比高于丙组和丁组（P＜0.05），考虑可能与甲乙两组应用明胶海绵预填充技术有关，明胶海绵是一种明胶制成的轻软多孔海绵状物，不仅通透性佳、对高压蒸汽灭菌耐受、可降解，且具有优异的生物相容性，止血作用显著。明胶海绵用于PVP术中填充时呈糊状，弥散性佳。另外，还有部分学者认为，骨水泥分布不均可造成脊柱承重不稳现象，向未灌注一侧发生屈曲[12]。但本研究中，甲组邻椎再骨折率及骨水泥分布均匀占比均低于乙组（P＜0.05）；与上述结论不一致，提示骨水泥分布不均这一风险因素并不能完全代表邻椎再骨折发生情况。

综上所述，本文采用的四种手术方式中明胶海绵预填充结合单侧穿刺PVP安全性相对较高，骨水泥渗漏率及术后邻椎再骨折率均较低，值得临床采纳与推广。

此次试验仍存在一定不足：选取的研究样本数量过少、未考虑其他客观因素对手术疗效造成的影响、研究时间较短等；今后临床可扩大样本选取数量、积极排除其他可能影响疗效的客观因素、延长研究时间，进一步探讨明胶海绵预填充结合不同穿刺方式椎体成形术对临床OVCF患者的意义。