盐酸坦洛新缓释片联合会阴穴位药物注射治疗非手术意愿前列腺增生尿潴留的临床效果

罗波 辛娜娜 乔翠霞 刘新禄 胡晓雯 张帅

前列腺增生症（BPH）是中老年男性的常见病、多发病，其发病率随着年龄的增长而增加，部分患者往往伴有不同程度的尿潴留。前列腺增生并尿潴留如果不及时处理可造成尿路感染、继发结石、尿液反流、肾输尿管扩张、肾积水、肾功能改变等病理生理改变。早期可以通过导尿、手术治疗等方式解除或改善尿潴留状态，以阻止病情进一步加重。但临床上确实存在很多的患者不愿意接受手术治疗或因自身的机体状态不能耐受手术的情况。单纯的口服药物治疗并不能有效地缓解或改善尿潴留程度，需要寻求其他的有效治疗方式作为补充。有学者曾用会阴穴注射药物的方法治疗尿潴留取得较好的临床疗效[1]。本研究旨在探讨盐酸坦洛新缓释片联合会阴穴位药物注射治疗非手术意愿前列腺增生尿潴留的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年11月在青岛大学医学院松山医院泌尿外科门诊诊断为的BPH合并尿潴留患者86例。纳入标准：入组前经血前列腺特异抗原（PSA）、血肾功能、尿常规、泌尿系统超声检查诊断为前列腺增生并尿潴留；血PSA＜4 ng/ml；无膀胱反流性病变（肾积水、结石等）；肾功能正常；残余尿量60～300 ml，患者要求积极治疗但不愿意保留导尿，不愿意接受手术治疗。排除标准：前列腺癌；既往接受前列腺手术；留置导尿管；合并糖尿病神经病变；合并膀胱结石、尿道狭窄；合并机械性肠梗阻、心律失常、支气管哮喘；精神心理异常。采用完全随机化分组的随机数字表法将86例入选病例分为A、B两组，各43例，A组完成41例（失访1例、退出1例），B组完成42例（失访1例）。A组，年龄60～79岁，平均（66.79±6.72）岁；病程6个月～4年，平均（3.45±0.53）年；残余尿量 60～256 ml，平均（145.46±52.71）ml。B 组，年龄59～78岁，平均（67.75±6.63）岁；病程6个月～4 年，平均（3.53±0.46）年；残余尿量 65～288 ml，平均（148.26±51.69）ml。两组年龄、病程、残余尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准，治疗操作前与患者及家属均进行详细的沟通并签订治疗知情同意书。

1.2 方法

A组给予盐酸坦洛新缓释片（生产企业：昆明积大制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20051461）0.2 mg/d，每晚 1 次，连续治疗 30 d。B组给予盐酸坦洛新缓释片0.2 mg/d，每晚1次，连续治疗30 d；分别于第8、15、22天在会阴穴位各注射利多卡因（生产企业：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147）、新斯的明（生产企业：上海信谊金朱药业有限公司，批准文号：国药准字H31022770）、曲安奈德（生产企业：昆明积大制药股份有限公司，批准文号：国药准字H53021604）的混悬液1次，共3次。三种药物的剂量配比为：2%利多卡因2 ml，新斯的明1 mg，曲安奈德20 mg。所有操作均由同一位医师进行。具体的注射方法：患者取截石位，暴露会阴部，定位会阴穴并标记。术者穿戴一次性无菌手套，用0.5%碘伏消毒会阴部3次，左手拇指、食指固定会阴穴标记点周围皮肤，右手持针缓慢刺入定位标记点，向近心端垂直进针2～3 cm，回抽无血液，缓慢注射前述3种药物的混悬液药液。注射结束后缓慢退针，并压迫会阴区域1 min，外敷无菌敷料贴。注射结束后5～60 min记录排尿情况。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组治疗前后国际前列腺症状评分（IPSS评分）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量的变化、疗效及不良反应。（1）IPSS评分用于主观评判BPH患者下尿路症状严重程度（分值范围0～35分），根据BPH最常见、最具代表性的7个问题根据程度及发生频率的不同分别赋以分值，其中“0”代表没有该症状，“5”代表几乎每次均有，7个问题的得分总和为最后总分。依据分值分为轻度（0～7分）、中度（8～19分）、重度（20～35分）。（2）QOL评分是患者对其目前排尿和控尿情况的主观感受（分值范围0～6分），分值越高困扰程度愈重。（3）疗效判定标准，显效：治疗后临床症状基本消失，残余尿量消失；有效：治疗后临床症状显著改善，残余尿量消失或大量减少；无效：治疗后以上各项指标均无变化或更为严重[2]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（4）不良反应包括口服药物后出现的低血压、皮疹、胃肠道不适及会阴局部注射后出现血尿、血肿、会阴部肿胀等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后IPSS评分、QOL评分、Qmax比较

治疗前，两组IPSS评分、QOL评分、Qmax比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组IPSS、QOL评分较治疗前均有不同程度降低，但仅B组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；B组治疗后IPSS、QOL评分均低于A组（P＜0.01）。治疗后，两组Qmax较治疗前均有不同程度升高，但仅B组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；B组治疗后Qmax高于A组（P＜0.01），见表 1。

表1 两组治疗前后IPSS、QOL、Qmax比较（±s）

表1 两组治疗前后IPSS、QOL、Qmax比较（±s）

组别 Qmax（ml/s）IPSS评分（分）QOL评分（分）治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值A组（n=41） 6.22±3.09 6.98±3.76 1.19 ＞0.05 22.4±5.71 20.89±6.72 1.41 ＞0.05 5.21±0.75 4.96±1.03 1.25 ＞0.05 B组（n=42） 6.63±3.72 12.35±3.79 9.15 ＜0.01 23.3±5.41 12.87±5.03 16.62 ＜0.01 5.32±0.64 2.41±0.74 19.27 ＜0.01 t值 0.54 6.16 0.74 9.71 0.71 12.97 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 两组治疗前后残余尿量比较

治疗前，两组残余尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组残余尿量均有不同程度减少，但仅B组治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；B组治疗后残余尿量少于A组（P＜0.01），见表 2。

表2 两组治疗前后残余尿量比较[ml，（±s）]

表2 两组治疗前后残余尿量比较[ml，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值A组（n=41） 145.46±52.71 135.64±39.76 0.96 ＞0.05 B组（n=42） 148.26±51.69 57.25±10.36 11.19 ＜0.01 t值 0.24 12.36 P值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 两组治疗效果比较

B组12例注射1次后即感尿线粗、排尿有力、夜尿次数减少，取得1次联合药物注射后的即时显效效果。A组总有效率为26.83%，低于B组的88.10%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组治疗效果比较

2.4 两组不良反应发生情况

两组均无严重的低血压、皮疹及胃肠道反应，B组无血尿、血肿、会阴部肿胀等不良反应。

3 讨论

随着现代医药技术的发展，愈来愈多的方法可用于前列腺增生症的治疗。目前，常用的药物种类有选择性α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、植物制剂、中成药制剂等。其中盐酸坦洛新缓释片是临床上最常用的超选择性α1受体阻滞剂，能有效拮抗膀胱颈、后尿道平滑肌、前列腺包膜等组织内丰富的α受体（主要为α1受体），减轻膀胱无抑制性收缩，使膀胱颈和后尿道平滑肌松弛，有助于尿液排空和减轻下尿路刺激症状[3]。具有服用方便、副作用少、起效快的显著特点，常作为前列腺增生症的首选治疗药物。以非那雄胺为主要代表的5α还原酶抑制剂作用睾酮的代谢途径，部分可能会影响老年男性的性功能，且需要连续服用3个月以上才有较好的疗效，一般在单用盐酸坦洛新缓释片效果欠佳的基础之上且征得患者同意后应用。植物制剂和中成药制剂对前列腺增生症亦有一定程度的疗效，但对于已经出现膀胱尿潴留者作用较小，不能快速、有效地缓解临床症状，亦不能解除或缓解尿潴留状态，不能阻止膀胱储尿期、排尿期的高压状态[4]。对于经药物保守治疗后残余尿量超过60 ml的前列腺增生尿潴留首选的是手术治疗。经尿道前列腺切除术是治疗前列腺增生的金标准。目前经尿道前列腺剜除术、经尿道激光剜除术已成为与经尿道等离子电切术具有同等重要地位的手术方式[5-6]。对于部分高龄、合并多种慢性病（高血压病、糖尿病、冠心病等）的前列腺增生亦可以采用经尿道柱状水囊前列腺扩开术的方法，有较好的近期疗效[7-8]。亦有研究报道超选择性前列腺动脉栓塞术对前列腺增生有一定的疗效[9]。但临床上确实存在部分患者即使出现了尿潴留的症状亦不愿意手术治疗，而是选择不同的非手术疗法。笔者通过调查问卷的方式统计出患者不愿意接受手术治疗的常见原因依次为：担心术中、术后并发症（麻醉影响、膀胱痉挛等）、他人术后的不良并发症影响、合并多种慢性疾病、高龄行动不便、健康宣教有偏差、家人反对或不支持等[10-11]。此类人群往往长期承受着排尿等待、排尿困难、夜尿次数增多、睡眠质量差等因素导致的生活质量下降，因此迫切需要一种针对前列腺增生症合并尿潴留有手术指征但不愿意接受手术人群的补充综合治疗措施。本研究观察并探讨了盐酸坦洛新缓释片联合会阴穴位药物注射治疗非手术意愿前列腺增生尿潴留的临床治疗效果，较为满意。

传统中医认为膀胱不利为癃，小便不能排出为癃闭。前列腺增生证属于祖国医学“癃闭”范畴，是由于年老肾气亏虚、肾和膀胱功能失调导致气血运行不畅，瘀阻膀胱、膀胱气化不利、小便不能排出发病[12]。研究显示，人体中可用于治疗前列腺增生的穴位至少40余个，其中以关元、中极、气海、会阴等较常用，并得到诸多中医大家的认可[13]。王淼等[14]总结了近十年中医外治方法治疗前列腺增生症的研究概况，穴位针刺、注射、埋线、贴敷等对前列腺增生有一定的疗效。会阴穴是任脉、冲脉、督脉的三脉的交会穴，局部刺激会阴穴可起到一穴贯三经的作用，常用于治疗泌尿生殖系统疾病[15]。男性会阴穴位于阴囊根部后方与肛门连线之间会阴缝的中点，会阴穴的前方毗邻前列腺外周带及膀胱后部，后方为直肠下段、肛管前壁。该区域内有丰富的神经丛、动脉分支和静脉丛。局部药物注射能快速吸收且直接作用到膀胱逼尿肌、前列腺包膜内，有助于改善膀胱逼尿肌与前列腺尿道内括约肌的协同作用，有助于降低尿道闭合压力，促进尿液排空，降低残余尿量。

新斯的明是人工合成的胆碱酯酶抑制剂，能兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌，促进排气和排尿，临床上常常用于手术后腹气胀和尿潴留。新斯的明副作用较小，不易透过血脑屏障，无明显的中枢作用，对眼的作用也较弱。禁用于机械性肠梗阻、尿道结石梗阻、尿道狭窄和支气管哮喘患者。过量应用可产生恶心、呕吐、腹痛、肌肉颤动等副作用，但可以用阿托品拮抗。曲安奈德是一种临床常用的皮质类固醇药物，具有强而持久的抗炎、抗过敏作用。李灵芝等[1]应用新斯的明、曲安奈德治疗20例尿潴留的显效率达到100%，超声证实前列腺缩小回落率达到了100%。李海等[16]采用前列腺穿刺注射曲安奈德治疗12例高龄高危前列腺增生合并尿潴留有显著效果。刘升等[17]采用膀胱颈部注射曲安奈德治疗96例前列腺增生术后膀胱颈部挛缩、排尿困难有显著效果。利多卡因是临床常用的局部麻醉药物，具有起效快、副作用小的显著特点。联合新斯的明、曲安奈德治疗前列腺增生尿潴留能减轻局部注射时的疼痛感和减轻患者的焦虑情绪，有助于治疗的顺利完成及减少治疗副损伤。本研究治疗组42例无严重不良反应，且均能耐受，有12例在注射1次后即感尿线粗、排尿有力、夜尿次数减少。三种药物联合注射起效的作用机制可能为曲安奈德使增生的前列腺组织萎缩，腺体体积缩小，减轻或解除了对后尿道的压迫症状，降低了尿道内闭合压力；新斯的明拮抗了因长期尿潴留导致的膀胱逼尿肌抑制状态，正向增强了膀胱逼尿肌的收缩力。两者协同保障了尿液的正常排空功能。

本文随机对照研究中共有42例完成了盐酸坦洛新缓释片联合会阴穴位药物注射治疗非手术意愿前列腺增生尿潴留且有系统的随访，总有效率达88.10%。提示同期口服盐酸坦洛新缓释片联合三种药物会阴穴位注射治疗前列腺增生并尿潴留有一定的疗效，且近期疗效显著。可推荐应用于残余尿量小于300 ml且不愿意接受手术治疗方式的患者，但需要持续观察并定期随访。本研究由于客观条件所限，仅追踪了3个月内的综合情况，并未对治疗1年后的远期情况进行汇总分析，这些因素可能对同期口服盐酸坦洛新缓释片联合会阴穴位三种药物注射治疗非手术意愿前列腺增生尿潴留的远期疗效评价不够，需要长期、大样本的深入研究。