不同内镜前评分对急性上消化道出血患者临床结局的预测价值

夏素芹 费素娟 李 莉

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)是指Treitz韧带以上发生的胃肠道出血，患者急性起病，常表现为呕血或便血，也可表现为短暂晕厥和乏力等继发于失血的症状，是临床较常见的急症，起病急、病情变化快，甚至危及患者生命，据报道该疾病病死率为2%～10%[1,2]。尤其当患者病情危重、血流动力学尚不稳定时，很容易发生休克或精神状态改变[3]。因此选择适当的评分系统，从不同的层面早期快速地评估患者病情，可在很大程度上提高诊治效率、改善患者预后。目前临床上常用Glasgow-Blatchford评分(GBS)、Rockall评分等评估AUGIB患者预后，这些评分系统对患者预后评估价值各有不同[4]。国际上Rockall评分和GBS评分在临床上应用较为广泛、认可度较高，而前者依赖内镜诊断，这在某种程度上限制了其临床应用，后者无需内镜检查，但评分步骤相对繁杂，临床应用中多有不便。本研究将围绕不同评分系统对AUGIB患者输血、再出血、院内死亡和临床干预风险的预测价值进行分析，从而指导临床医生选择更适合的评分系统预测AUGIB患者的临床结局和早期采取治疗措施。

对象与方法

1.研究对象：回顾性选取2019年11月～2021年4月因呕血、便血就诊于徐州医科大学附属医院的200例患者，排除重度创伤、大面积烧伤、急性心肌梗死、严重休克或重度感染等引起的应激性溃疡出血，药物导致的胃黏膜损伤出血，食物或药物导致的黑便，口、鼻或呼吸道病变出血，经外院治疗后转入笔者医院以及血液系统疾病引起的上消化道出血患者。

2.方法：收集患者的临床资料，包括性别、年龄、伴随疾病、血液检测结果、诊疗过程、住院天数、院内恢复情况等。分别从上述资料中提取MAP(ASH)、INBS、AIMS65和GBS评分所需要的参数，最终结合患者基线资料进行评分(表1～表4)[5～7]。

表1 MAP(ASH)评分

表2 AIMS65评分

表3 INBS评分

表4 GBS评分

3.定义：再出血是指住院期间首次出血停止24h后又出现呕血、黑便、休克或血红蛋白浓度进行性下降[8，9]。临床干预措施包括输注血液成分、内镜止血和手术治疗。根据临床结局将经药物治疗后需要输血、发生再出血，需内镜止血、手术治疗或发生院内死亡等严重事件的患者归为不良结局组(n=134),其余患者归为良好结局组(n=66)。院内死亡是指患者在住院期间发生由上消化道出血导致的死亡。本研究经笔者医院医学伦理学委员会审批通过。

结 果

1.一般临床特点：200例患者中男性148例，女性52例，男性∶女性为2.8∶1；患者年龄为57.1±13.7岁；其中静脉曲张性出血87例(43.5%)，非静脉曲张性出血77例(38.5%)，病因不明36例(18.0%)；吸烟者34例(17.0%)，饮酒者40例(20.0%)；住院期间输注血液成分109例(54.5%)，内镜干预5例(2.5%)，外科手术干预53例(26.5%)；发生院内死亡9例(4.5%)，住院天数9(6，15)天。

2.两组患者的一般资料及4种评分系统比较：两组患者在性别、年龄、吸烟史和饮酒史上比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。不良结局组患者以静脉曲张性出血为主，且该组患者的MAP(ASH)、INBS、AIMS65、GBS评分，住院天数和费用均明显高于良好结局组，差异均有统计学意义(P均<0.001，表5)。

表5 两组患者的一般资料及4种评分系统比较

3.以AUGIB患者临床结局为因变量的多因素Logistic回归分析：回归分析结果显示，MAP(ASH)评分、AIMS65评分、GBS评分和住院费用是AUGIB患者临床结局的独立预测因子(P<0.05，表6)。

表6 影响AUGIB患者临床结局的多因素Logistic回归分析

4.MAP(ASH)、AIMS65和GBS评分对AUGIB患者输血、再出血、院内死亡和临床干预的预测效能评估：结合表7和图1，3种评分系统在预测院内死亡和临床干预方面均较好(AUC>0.700)，两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MAP(ASH)和GBS评分在预测输血和再出血方面均较好(AUC>0.700)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。而GBS评分在预测输血和再出血方面均显著优于AIMS65评分(P均<0.05)。

表7 3种评分系统对不同临床结局预测的ROC曲线下面积 [AUC(95%CI)]

图1 3种评分系统预测AUGIB患者的ROC曲线A.输血；B.再生血；C.院内死亡；D.临床干预

讨 论

AUGIB是消化内科常见急症之一，发生率为(84～160)/10万，病死率约为10%，临床上患者多表现为呕血、便血等急性症状[10]。如出血量在短时间内达1000ml及以上或超过循环血量的20%，通常会导致患者周围循环衰竭，严重时会威胁患者生命。多数患者通常在接受或未接受内镜检查的情况下入院观察。然而，在许多医院，尚未实现能随时完善急诊内镜检查的服务。英国开展的一项研究对6750例AUGIB患者进行的统计分析显示，在非工作时间提供内镜检查服务的医院占52%，在发病24h内接受内镜检查的患者占50%[11]。因而在AUGIB发病早期，除了给予积极的药物治疗，通过无需内镜检查的临床风险评分预测患者的临床结局尤为重要，不仅可早期识别出需立即干预的高危患者和能安全出院的低危患者，还能尽早制定后期对症治疗的方案，包括有针对性地预防再出血、内镜下治疗或手术干预等[12，13]。

本研究纳入200例AUGIB患者，有134例出现不良临床结局，发生率为67.0%，包括再出血60例、内镜止血5例、手术治疗53例及院内死亡9例，其中再出血发生率为30.0%、病死率为4.5%，不良临床结局发生率均高于既往文献报道，可能与样本量偏少有关[8]。

2020年分别有研究者开发出两种新的评分系统，即MAP(ASH)和国际出血评分(INBS)，前者可用于预测AUGIB患者是否需要临床干预和病死率[5]。该评分指标涵盖了临床观察、生命体征和血液学检测(精神状态改变、ASA评分、心率、收缩压、白蛋白和血红蛋白)，评价项目简单易记，且无需内镜结果，适合于紧急情况下应用；后者可用于预测AUGIB患者30天住院病死率，该评分指标包括年龄、合并症(精神状态改变、肝硬化、播散性恶性肿瘤)、ASA评分、尿素氮、白蛋白和肌酐，相对全面、复杂[7]。本研究中MAP(ASH)对输血、再出血、院内死亡和临床干预的预测能力均较好，这与评分开发者得出的结论大致相符。而INBS对AUGIB患者临床结局的预测差异无统计学意义，这与评分开发者得出的结论不符。可能与本研究死亡人数较少有关。目前由于缺乏相关文献佐证，对于MAP(ASH)和INBS评分的应用，仍需开展进一步前瞻性研究验证。

2011年美国哈佛医学院针对AUGIB患者建立了一种新型的评分系统，即AIMS65评分，计算相对简单[14]。2015年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识推荐使用GBS评分预测急性上消化道出血患者干预、再出血、死亡风险等[15]。该评分仅囊括了简单易得的临床与血液学检测结果，不仅无需内镜检查，而且敏感度高，适合早期应用于急诊治疗，但该评分对于指标的分级过于繁杂，临床操作极为不便。

国内外研究者常用AIMS65、GBS评分来预测AUGIB患者输血、再出血、院内死亡和干预的风险，但研究结论各有不同。据国内某文献报道，AIMS65与GBS评分在预测AUGIB患者院内病死率方面能力不相上下，这与本研究结果基本相符[16]。Stanley等[17]研究认为，AIMS65与GBS评分在预测再出血方面能力相似。Abougergi等[18]进行的一项大型多中心前瞻性研究指出，在预测院内死亡方面，AIMS65优于GBS评分，在预测再出血方面，两者能力不相上下。陈金等[19]研究认为，在预测输血、内镜及手术治疗方面，GBS优于AIMS65评分，在预测再出血方面，两者价值均不高，差异无统计学意义。赵尚飞等[20]研究显示，GBS评分对输血、再出血及内镜下治疗的预测价值优于AIMS65评分，而对死亡的预测价值明显不如AIMS65评分。黄彩云等[21]研究发现，AIMS65评分和GBS评分对输血均有较好的预测价值，前者稍逊于后者。而本研究认为，AIMS65评分预测院内死亡和临床干预能力均较好，GBS评分对4种临床结局的预测能力俱佳，后者在预测输血和再出血方面均优于前者，差异均有统计学意义。

本研究纳入样本量较少，且为单中心临床回顾性研究，具有一定的局限性，未来仍需开展多中心前瞻性研究进一步探讨这3种评分系统在预测AUGIB患者不同临床结局中的应用价值。

综上所述，MAP(ASH)、GBS和AIMS65评分均可较好地预测AUGIB患者院内死亡和临床干预风险，其中前两种评分系统亦可较好地预测输血和再出血风险，而AIMS65评分对其预测价值显著低于GBS评分。本研究考虑到MAP(ASH)和AIMS65评分指标相对简单，且后者更为客观，急诊治疗中更推荐应用AIMS65评分预测院内死亡和临床干预风险，MAP(ASH)评分预测输血和再出血风险。