硕通镜与软镜治疗输尿管上段结石对照研究

于 洋 陈颖秀 耿 波 赵恩阳 李学东 王万辉

泌尿系结石是泌尿系统常见疾病之一，严重危害人们的健康，其中10mm<直径≤20mm的输尿管上段结石需要通过外科方式治疗。目前临床上，治疗上段输尿管结石主要采用输尿管硬镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URS)和输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)两种方法。RIRS在治疗上段输尿管结石中，存在并发症如术后感染、输尿管损伤等。此外，RIRS是将结石粉碎成碎块或粉末，靠患者术后排出，不能碎石清石同步进行，而且软镜昂贵的使用费用和维修成本也限制了其临床应用。近年来国内出现的硕通组合式输尿管硬镜(硕通镜)碎石术， 其配有负压吸引通道，能有效避免肾盂内压力的升高，大大降低尿源性感染的风险；同时碎石、清石可同步进行，明显降低术后残石率，避免术后需要通过药物治疗或物理震动辅助排石；可应用于输尿管上段结石的治疗。但关于硕通镜与输尿管软镜在输尿管上段结石治疗中的比较研究较少，尤其是大数据、多样本、多中心的研究更为缺乏，硕通镜的疗效及安全性尚需更为完善的研究。故本研究对10mm<直径≤20mm的输尿管上段结石患者进行两种手术方式的比较，分析观察两种手术方式在输尿管上段结石治疗中的安全性及术后疗效，旨在为输尿管上段结石患者在手术方式的选择上提供可靠依据。

资料与方法

1.临床资料：选取哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿外科2018年7月～2019年12月收治的115例输尿管上段结石患者，随机分为硕通镜组(观察组)或输尿管软镜组(对照组)。本研究获得笔者医院医学伦理学委员会审批，所有入组患者均签署知情同意书。患者均行泌尿系三维CT(泌尿系CTU)检查，诊断为10mm<直径≤20mm的单侧输尿管上段结石。观察组55例，其中男性28例，女性27例；患者平均年龄为50.51±10.87岁；左侧25例，右侧30例；平均结石大小为13.2mm×11.9mm。对照组60例，其中男性33例，女性27例；平均年龄为51.02±11.10岁；左侧34例，右侧26例；平均结石大小为13.4mm×11.7mm。

2.纳入与排除标准：(1) 纳入标准：同意行手术治疗；年龄18～70岁，性别不限，能够耐受手术；ASA Ⅰ～Ⅲ级；经泌尿系CTU检查提示10mm<直径≤20mm的单侧输尿管上段结石；无手术禁忌证；临床资料完整。(2)排除标准：合并严重肾功能损害者；未纠正的出血者；未纠正的凝血功能障碍者；未纠正的泌尿系感染者；既往尿路改道手术史、严重尿道或输尿管狭窄者；泌尿系先天畸形者；妊娠、3个月内计划妊娠及哺乳期女性；ASA Ⅳ～Ⅵ级；临床资料缺失者。

3.治疗方法：观察组：全身麻醉状态下，取截石位，常规消毒铺无菌单，在输尿管导丝引导下，向患侧输尿管置入硕通镜标准镜，找到结石后，留置通道鞘置入结石下方，退出标准镜，外鞘口接入带负压连接系统的结石收集器，将标准镜换成碎石镜，通过留置的通道鞘置入碎石镜，到达结石下方，用钬激光光纤将结石粉碎至直径≤2mm的碎石小块并通过负压吸引装置吸引碎石至收集器里，将结石处理完毕后，停止灌注和负压吸引，退出光纤及碎石镜，将碎石镜换成标准镜，扣紧通道鞘，将标准镜与吸引鞘一起缓慢退出，退镜时观察肾盂及输尿管黏膜损伤情况，常规留置双J管，术毕导尿。对照组：全身麻醉状态下，取截石位，常规消毒铺无菌单，在导丝引导下置入输尿管硬镜。输尿管硬镜上行至输尿管上段见结石后(或将结石推至肾盂处)，留置斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿斑马导丝放置输尿管软镜鞘，撤出斑马导丝及导管内芯，将输尿管软镜在直视下通过输尿管软镜鞘进入输尿管上段或肾盂处，找到结石，钬激光光纤尽量将结石粉碎至直径<2mm。碎石结束后，退出光纤，留置导丝，一起缓慢撤出输尿管软镜及输尿管软镜鞘，同时观察肾盂及输尿管黏膜损伤情况，常规留置双J管，术毕导尿。

4.观察项目：观察并收集两组患者临床数据：一般资料(包括性别、年龄、身高、体重、基础病、手术史、结石直径等)、手术时间、术后住院天数、结石清除率(术后1天、术后1个月)、术后是否出现并发症(发热、脓毒血症、输尿管损伤、严重血尿、石街等)、术后根据术后第1天双肾CT复查结果是否辅助治疗(结石≥6mm行ESWL、4mm≤结石<6mm行物理排石、3mm≤结石<4mm行药物排石)等情况。术后1天及1个月常规复查腹部平片及双肾CT(无结石残留或残留结石直径<3mm且无临床症状定义为结石清除)，5～7周拔除体内双J管。

结 果

1.两组患者的手术时间比较：观察组手术时间为40.52±10.19min,对照组手术时间为41.01±9.20min,两者比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2. 两组患者的术后住院天数比较：观察组术后住院天数为4.04±1.72天,对照组术后住院天数为4.12±1.67天,两者比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者手术时间及术后住院天数比较

3.两组患者的结石清除率比较：两组术后1天结石清除率分别为94.5%和80.0%,差异有统计学意义(P<0.05)；而术后1个月结石清除率分别为96.3%和96.6%,差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 两组患者结石清除率比较[n(%)]

4. 两组患者术后并发症的比较：观察组术后发热2例，脓毒血症0例,输尿管损伤0例，严重血尿1例，形成石街0例，并发症共3例；对照镜组术后发热6例，脓毒血症1例,输尿管损伤1例，严重血尿1例，形成石街2例，并发症共11例；两者术后总并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组患者术后并发症及辅助治疗比较[n(%)]

5.两组患者术后辅助治疗的比较：观察组术后体外冲击波碎石(ESWL)0例，药物排石2例,体外物理排石2例，术后辅助治疗共4例；对照组术后ESWL 2例，药物排石7例,体外物理排石5例，术后辅助治疗共14例；两者术后辅助治疗比较，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

讨 论

输尿管上段结石的治疗主要包括观察、药物排石、体外冲击波碎石(ESWL)及外科腔镜手术[1]。输尿管上段结石10mm<直径≤20mm可以选择ESWL治疗，但ESWL存在石街、残石再生、肾绞痛、感染、冲击波损伤相关组织等并发症，因此当ESWL治疗效果不明显或出现严重并发症时，则需要外科手术治疗。欧洲泌尿学协会(EAU)推荐输尿管镜作为>10mm输尿管结石的一线治疗，主要包括输尿管硬镜碎石术和输尿管软镜碎石术两种方法[2]。传统URS可用于治疗输尿管直径>10mm的结石，但在治疗上段输尿管结石方面存在缺陷，疗效难以让人满意。RIRS是治疗直径10～20mm的肾盂结石的首选方式，也是治疗输尿管上段结石的首选方法[2，3]。但RIRS也有其不足之处，例如存在肾盂内高压的现象，容易导致尿源性脓毒症[4～6]。此外，RIRS还存在技术较难、不易掌握、维修费用较高、容易损坏、耐用性低等缺点，限制了医生对RIRS的应用[7～9]。因此，输尿管上段结石的腔镜手术治疗需要尽量避免RIRS和传统URS的不足之处，应用更有优势的腔镜手术方式。

近年来，利用自然通道采用硕通镜碎石术治疗上尿路结石的国内外报道也越来越多，其中包括了对输尿管上段结石的治疗案例[10～12]。Giustia 等[10]研究显示，硕通镜治疗上尿路结石具有良好的疗效和较高的安全性，患者在手术治疗后恢复较快，术后并发症较少。而国内一项回顾性分析显示，应用硕通镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石，其中包括肾结石508例，输尿管上段结石196例，肾结石合并输尿管上段结石119例，均取得了较好的效果，提示硕通镜下钬激光碎石术具有清石率高、安全性好的特点，提示硕通镜下钬激光碎石术可作为上段输尿管结石治疗的一个可选方案[13]。

本研究中全部患者最终都达到了满意的疗效。全部患者均为一期手术，术前均未留置双J管，术中置鞘良好，未明显影响手术进程。观察组患者手术时间与对照组比较，差异无统计学意义。虽然观察组所用硕通镜术者使用时间不长，但是硕通镜标准镜与传统的输尿管镜相似，操作方法与传统输尿管镜无异，未增加手术难度，唯一不同的是标准镜的外鞘和镜体可以分开，当镜体退出后，外鞘可单独留在体内当作操作通道。一项回顾性分析显示，硕通镜碎石术在治疗直径<20mm的上尿路结石平均手术时间为23～145(74.8±35.3)min[13]；马海等[14]报道26例RIRS治疗上段输尿管结石，手术时间为30～90(50.5±10.6)min，与本研究结果基本一致。本研究中所有手术患者手术时间均较短，其中观察组的平均手术时间为40.52±10.19min，对照组手术时间为41.01±9.20min，前者平均手术时间相比于后者更为缩短，但两组平均手术时间比较，差异无统计学意义，说明两种手术方式安全性均较高，相应手术风险均较低。在术后住院天数方面，两组患者比较，差异无统计学意义。

结石清除率是比较两种碎石手术方式治疗上段输尿管结石患者中的最为有效的评价指标，是研究首要考虑的问题[15]。Oitchayomi等[16]进行的一项门诊输尿管镜研究中显示，82%的输尿管结石患者在一次手术后被认为是无残留结石的，其总结石清除率可高达85%。另有多项研究报道，经过输尿管镜处理后，患者的结石清除率可高达90%[17]。

本研究中观察组术后1天结石清除率为94.5%，对照组术后1天结石清除率为80.0%，前者较后者更高，两者差异有统计学意义，而两者术后1个月结石清除率比较，差异无统计学意义，说明两种手术方式虽然均取得较好的清石效果，但是硕通镜碎石术通过连接有负压吸引装置，在碎石方面有以下优势：①负压吸引可以碎石与清石同步进行，及时将碎石块清出体外，吸入结石收集器,也避免了术后需要继续通过药物治疗或采用其他排石设备辅助排石，提高了结石清除率；②术中通过标准镜先找到结石，将通道鞘放在结石下方，将标准镜换成碎石镜，再应用钬激光进行碎石治疗，此过程中操作基础是输尿管硬镜技术，普通医生容易掌握。但硕通镜也具有一定的局限性：对于输尿管狭窄迂曲或存在炎性息肉的患者，术中置入通道鞘失败的可能性大大增加，需要术前提前留置输尿管支架管，尤其是硕通镜初学者。此外，硕通镜在进镜或碎石过程中存在输尿管结石逃逸现象，尤其是逃至肾下盏时，硕通镜则不易使钬激光光纤触及结石，导致碎石效果差，因此硕通镜操作过程中要尽量避免出现结石向上逃逸，这对术者而言也是一个挑战。

手术并发症的发生与否对手术的成功至关重要。Volkin等[18]报道，输尿管腔镜手术在围手术期中最常见的并发症有发热(2%～28%)、脓毒症(3%～5%)、石街(1%)或输尿管损伤。Perez Castro等[19]研究发现，输尿管腔镜手术罕见的并发症(<1%)包括输尿管撕脱、单纯输尿管狭窄、肾脏损伤、瘘管和严重出血。因此，输尿管腔镜手术要求尽量避免损伤输尿管黏膜，尤其是要谨慎预防输尿管穿孔、撕脱等严重并发症的出现[20]。本研究中，所有患者均未出现严重的输尿管损伤。

综上所述，本研究通过比较硕通镜碎石组与输尿管软镜碎石组两种手术方式在治疗10mm<直径≤20mm的输尿管上段结石的安全性及疗效，笔者认为硕通镜碎石术对上段输尿管结石的治疗疗效较好、结石清除率高、并发症少、创伤小及恢复快，在临床上值得推广。