神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流治疗高血压性基底节区脑出血的价值

孙彦龙

(西峡县人民医院 神经外科，河南 西峡 474500)

高血压性脑出血是由于高血压伴脑小动脉疾病和血压急剧升高引起的脑小动脉破裂引起的非创伤性颅内出血。其临床表现是典型的三偏瘫，即对侧偏瘫、偏瘫障碍和偏盲。高血压基底节区脑出血(GIH)是高血压性脑出血的常见类型，以壳核和丘脑部出血常见。高血压基底节脑出血起病快、发展快，致残率和死亡率极高。但通过积极合理的治疗，可及时挽救患者的生命，降低致残率和复发率。及时清除颅内血肿是临床公认的治疗手段，目前，临床上对脑出血患者多用开颅血肿清除术治疗，该法虽能较好清除血肿块，但其创伤性较大，对脑组织和内分泌功能有一定的影响。且术后易引发感染、应激性溃疡、术后再出血、脑积水等并发症，不利于患者术后恢复，预后较差。神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术具有创伤小、手术时间较短、操作简单的特性，可以更准确彻底地清除血肿。为进一步了解神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术对高血压性GIH患者的临床疗效，本研究对西峡县人民医院相关病例进行观察，对神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗高血压性GIH的临床效果进行观察分析，为临床提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月在西峡县人民医院收治的80例高血压性GIH患者，按照手术治疗方式的不同将患者分为观察组(N=48)和对照组(N=32)。观察组，男28例，女20例；年龄32～73岁，平均(52.13±6.98)岁；术前出血量36～78 mL，平均(57.06±8.33)mL；体质量指数(BMI)17.93～24.01 kg/m，平均(21.66±1.88)kg/m。对 照 组 男18例，女14例；年 龄33～73岁，平 均(52.56±6.93)岁；术 前 出 血 量35～77 mL，平均(56.11±8.12)mL；BMI 17.88～23.99 kg/m，平均(21.47±1.76)kg/m。两组基线资料相比差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

(1)纳入标准：①符合高血压性脑出血诊断标准，患者均存在典型的头晕、头痛、呕吐、意识障碍等临床症状；②CT扫描结果为GIH；③患者无精神类疾病；④重要脏器无严重疾病患者。

(2)排除标准：①由脑部创伤、动脉瘤等造成的脑出血；②合并严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、重症糖尿病者等相关的器质性疾病；③患恶性肿瘤患者；④CT扫描血肿呈混杂密度；⑤临床资料缺失者。

1.2 治疗方法

对照组采用开颅血肿清除术治疗：患者行全身麻醉，术前经CT确认患者脑出血部位，手术器具常规消毒并铺巾，于血肿侧额颞部去骨瓣约5.5 cm×6.5 cm，剥离硬脑膜，依照CT像选择血肿离皮层距离最小位置，使用脑针穿刺精准定位，于皮质位置切开3 cm，行血肿清除动作，清除颅内残留血肿，止血，行脑室引流，缝合硬脑膜，依照颅压选择是否保留骨瓣，完成手术。

观察组采用神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗：治疗前将患者CT数据录入导航系统，患者采用气管插管全身麻醉，利用头架将头部固定，头架侧方固定参考架。依照患者CT片中显示的脑出血位置，选择血肿离皮层距离最小位置行穿刺，避开非重要功能区，穿刺靶点设定至血肿腔最大层面中心，穿刺针固定到驱动装置，依照患者血肿腔大小设置适宜数量的靶点(最多4个)，在神经导航的指引下将硬质管道经设计路径穿刺入靶点后将针芯退出，见有陈旧性积血流出后，连接引流管，加密封盖，用5 mL注射器缓慢抽吸颅内血肿，抽吸时旋转方向，神经导航引导下观察抽吸情况，维持引流，于术后复查颅脑CT(4～6 h)，对穿刺针位置及血肿抽吸结局进行观察并采取相应措施。在血肿引流85%以上时可考虑拔出引流管道，对伤口进行严密缝合，防止脑脊液漏。

两组患者均顺利完成手术，术后均以及抗凝、抗感染等对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期相关指标

记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、血肿清除率以及术后意识清醒时间。术后3 d采用CT复查头颅血肿清除情况[血肿清除率=(术前体积-术后体积)/术前体积×100%]。

1.3.2 神经意识障碍及生活能力评估

(1)术后3 d，评估观察组与对照组患者的格拉斯哥昏迷评分(GCS)及全面无反应性量表(FOUR)评分，GCS量表包含睁眼、言语反应、运动反应三项，总分范围为3～15分，分数越低，说明患者意识状态越差，提示患者预后不佳。FOUR内含运动反应、眼部反应、脑干反应及呼吸功能四项，每项评分0～4分，总分范围0～16分，分数越低，说明死亡和残疾的可能性越大。

(2)术后6个月采用精神状态检查量表(MMSE)对观察组与对照组患者进行评分，MMSE量表包括：时间观念、地点记忆、图像记忆、计算准确率、沟通力、注意力和空间想象7个方面，共30道题，每题1分，总分为30分，分数越高，表示对象状态越好；采用日常生活活动能力(ADL)量表在术后6个月比较观察组与对照组日常行动力：日常活动能力恢复正常记5分，日常活动能力部分恢复记4分，日常活动需借助外力进行记3分，卧床但意识清楚记2分，为植物状态记1分；采用Barthel指数(BI)评估患者术后疗效，生活可以自理记6分，生活需要帮助记5分，生活依赖性较大记3分，生活完全依赖他人记1分。

均由本院经培训后的医护人员进行评估。

1.3.3 并发症发生情况

统计观察组与对照组患者术后6个月并发症发生率，术后并发症具体包括感染、应激性溃疡、术后再出血、脑积水。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

观察组术中出血量为少于对照组，两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)；观察组手术时间、住院时间、术后意识恢复时间均较对照组的短，两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)；观察组血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较(± s )

2.2 两组患者神经意识障碍及生活能力比较

术前，观察组与对照组的GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。术后，观察组的GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI评分较其术前均有上升，比较差异具有统计学意义(=3.419，12.748，17.922，15.020，11.035，均＜0.05)；对照组的GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI评分较其术前均有上升，比较差异具有统计学意义(=2.131，8.255，12.665，9.531，5.692，均＜0.05)；观察组与对照组GCS、FOUR、MMSE、ADL分值差异无统计学意义(＞0.05)，观察组BI分值高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组患者神经意识障碍及生活能力比较(± s )

2.3 两组患者术后6个月内并发症发生情况比较

观察组患者感染、应激性溃疡、术后再出血、脑积水等并发症发生率为4.17%，低于对照组的18.75%，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后6个月内并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

高血压性脑出血是由于长期高血压导致颅内小动脉管壁发生变性、坏死等改变，当颅内的小动脉在血压骤然升高时引发破裂，而小动脉破裂会导致基底节区出血，血液进入脑室内进而造成高血压性GIH的发生。此病起病急，发展快，血肿形成可压迫脑组织，导致脑组织进一步的损伤。如不及时进行干预处理，可能导致患者脑组织坏死，神经功能障碍，严重时可导致死亡。因此，尽早对血肿进行清除是改善患者预后的主要方案，临床认为在6 h内进行血肿清除的效果最好。开颅血肿清除术是临床传统手术方式，术者可较直观地观察出血处，本研究观察了神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗高血压性GIH的效果，发现患者术中出血量减少、后续恢复时间缩短，血肿清除率升高，该现象说明神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗可以提高手术安全性，提高血肿清除率，促进术后恢复。分析本研究结果变化，可能是由于神经导航系统可以根据脑组织结构和出血位置，选择最佳手术入路，所以可避开患者功能区，减少其脑组织神经血管损伤，且可以实现多靶点穿刺引流，缩短手术时间。本研究结果与陈俊瑜等研究基本类似，此情况提示采用神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗高血压性GIH，可有效提高临床疗效。

研究显示术后两组GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI评分均明显高于术前，说明神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术和开颅血肿清除术均可以改善高血压性GIH患者的神经功能和日常行动能力，用于高血压性GIH患者的临床治疗。本研究中，观察组患者术后GCS、FOUR、MMSE、ADL分值与对照组比较差异无统计学意义，观察组BI分值高于对照组，说明其中神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术可以更好地改善患者日常生活能力，临床可优先采用神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗，改善患者预后。分析本研究结果变化，可能是由于神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术可以选择最佳手术入路，避开血管丰富区域和功能区，所以其手术创伤小，术后恢复较传统开颅术快，故而患者术后自理能力恢复较好，生活状态得以改善。本研究结果显示，观察组患者感染、应激性溃疡、术后再出血、脑积水等并发症发生率为4.17%低于对照组的18.75%，可能是由于手术操作在神经导航引导下成功避免了颅内功能区与血管组织，可有效保护患者正常脑组织和血管的损伤，降低其应激反应，继而降低了患者术后并发症的发生风险。结合本研究结果说明，神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗可以更好地降低患者术后并发症发生率，此项结果也可说明观察组患者术后预后优于对照组，故而神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术术值得临床应用。

综上所述，神经导航引导下硬通道多靶点穿刺引流术治疗高血压性GIH的预后效果较好，可减少患者术中出血量、缩短手术时间和住院时间，降低患者并发症发生率。本研究不足之处在于所取样本量偏少且为回顾性研究，可能会对研究结果造成一定的统计学误差，后期将扩大样本量行前瞻性研究行深入观察。