阿奇霉素联合孟鲁司特钠治疗老年支原体肺炎的效果研析

张永芬，李泽芬

(1.丘北县中医医院 超声科，云南 丘北 663200；2.丘北县中医医院 老年病科，云南 丘北 663200)

支原体肺炎作为临床高发的呼吸道感染性疾病，其症状表现以发热、咳嗽等为主，由于老年人机体免疫力显著下降，所以临床上老年支原体肺炎的发病概率相对较高。若未施予有效治疗，随着病情进展，老年支原体肺炎患者会出现呼吸衰竭及心血管、神经系统等疾病，严重者会危及其生命安全。临床针对该病症常用阿奇霉素予以治疗，此药具有抗菌效果显著、抗菌谱广等特征，但伴随支原体耐药性逐渐提高，单一药物治疗的效果仍不够理想，因此，探索更加有效的治疗方式成为值得研究的课题。此文择取丘北县中医医院老年病科接收的104例老年支原体肺炎患者为对象，旨在研讨阿奇霉素+孟鲁司特钠联用于老年支原体肺炎患者中的效果，详述报告见下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2019年1月至2019年12月本院老年病科接收的104例老年支原体肺炎患者为对象，依据治疗方案的不同将其列为普通组和联合组，各52例，其中普通组女性患者23例，男性患者29例；年龄61～84岁，平均(68.3±5.91)岁，病程3～8 d，平均(3.6±1.57)d。联合组女性患者24例，男性患者28例，年龄61～85岁，平均(68.7±5.89)岁，病程2～9 d，平均(3.7±1.61)d；两组病例的各项基线资料经比较差异无统计学意义(＞0.05)。该研究通过本院医学伦理委员会的审核认可，全部患者知情同意。

纳入标准：(1)年龄大于60岁；(2)经病理检查、胸部X片检查及症状表现都符合老年支原体肺炎的相关诊断标准。

排除标准：(1)对阿奇霉素过敏、伴严重免疫系统疾病、严重肝肾功能不全患者；(2)精神异常等病例。

1.2 方法

两组均予以常规对症治疗，包括维持水电解质平衡、退热、化痰、止咳、增强免疫等一系列治疗措施，此前提下，普通组采取阿奇霉素序贯疗法，具体方法：将50 mg阿奇霉素注射液(国药准字：H20000426，生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药公司，规格：0.25 g)溶入250 mL 0.9%氯化钠溶液中，进行缓慢静脉滴注，注意滴注时间≥1 h，1次/d，持续治疗2～5 d，待患者体温下降后，调整为口服阿奇霉素片(国药准字：H20023542，生产厂家：深圳海王药业有限公司，规格：0.25 g/片)，第1 d服用50 mg(1次/d)，第2～5 d服用25 mg(1次/d)，之后，停药5 d重复服用1个周期，疗程2～3周。

联合组采取阿奇霉素+孟鲁司特钠联合疗法，阿奇霉素使用方法及剂量同于普通组，口服孟鲁司特钠片(国药准字：J20130047，生产厂家:杭州默沙东制药有限公司，规格：10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，连续服药3 d后停药4 d，重复服用4个周期。

1.3 评价指标

评比两组临床疗效、主要症状(咳嗽、发热、憋喘)消除时间、住院时间、治疗前后血清炎症因子[C反应蛋白(CRP)、血清肿瘤坏死因子(TNF-α)]水平变化情况。

1.4 疗效标准

经对症治疗，患者临床症状及相关体征全部消除，接受胸部X片检查显示肺部病变完全吸收，病理检查各项指标已无异常，视作显效；经对症治疗，患者临床症状及相关体征显著好转，接受胸部X片检查显示肺部病变吸收率超过80%，病理检查各指标有所改善，视作有效；经对症治疗，患者临床症状及相关体征没有好转或持续加重，接受胸部X片、病理检查显示各项指标无较大改善，视作无效。有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100.00%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效评定情况比较

联合组治疗有效率显著高于普通组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效评定情况比较[n(%)]

2.2 两组主要症状消除时间及住院时间情况比较

联合组患者经治疗后咳嗽、发热、憋喘等主要症状消除时间及住院时间都显著短于普通组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组主要症状消除及住院时间情况比较(± s )

2.3 两组治疗前后血清炎症因子水平变化情况比较

治疗前，两组患者的血清炎症因子(CRP、TNF-α)水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；经治疗后，联合组患者的血清炎症因子(CRP、TNF-α)水平都显著低于普通组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清炎症因子水平变化情况比较(± s )

3 讨 论

3.1 老年支原体肺炎发生机制及治疗方案

支原体是1898年诺卡德等首次发现的，其是目前已知的最小的原核生物，可以通过滤菌器，其类似细菌，但没有细胞壁，能独立生活。菌体的大小介于细菌与病毒之间，通常直径为50～300 nm。支原体是自然界中常见的一种原核生物，多数是不会引起疾病的，目前已知的支原体有数十种，如肺炎支原体、人型支原体、溶腺脲原体、生殖支原体等。肺炎支原体所诱发的急性肺部感染，其病变部位主要为肺间质，症状表现有咳嗽、发热及喘憋等，如果未能得到及时治疗，患者病情会持续加重。因老年人的免疫力低下，呼吸道组织呈退行性变，致使呼吸道防御功能衰退，且更易遭受病原体侵犯。

老年支原体肺炎的主要治疗方法是药物保守治疗。目前，具有良好的体外抗菌作用的抗生素有很多，常见的有三大类，分别为四环素类药物、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物，代表性药物包括多西环素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。在临床上，四环素类药物由于其骨骼毒性而被禁止在孕期、8岁以下的儿童和65岁以上的老人中使用，而喹诺酮类药物则通常不适用于18岁以下的青少年。而由于肺炎支原体缺乏细胞壁，对β-内酰胺类药物自然抗药性，故不能用于老年支原体肺炎的治疗。尽管林可霉素、克拉霉素在体外具有一定的作用，但体内试验显示其对老年人支原体肺炎没有作用。综合考虑药物临床应用的其安全性和有效性，大环内酯类药物通常是老年支原体肺炎的第一选择。

由于部分老年人支原体肺炎常伴有肺炎链球菌，而肺炎链球菌对大环内酯等抗生素的抗药性超过97%，因此大环内酯类与β-内酰胺或单独使用的呼吸喹诺酮类药物是推荐的治疗方案。体外药敏实验结果显示，大环内酯、四环素对肺炎支原体的敏感性最高。一般来说，大环内酯类的最低抑制浓度(MICs)低于四环素，与克拉霉素、阿奇霉素等二代大环内酯类药物的效果基本一致。而四环素的 MIC与多西环素相近。在支原体感染动物模型中，四环素对肺炎支原体的抑制效果不明显。从动物实验结果来看，四环素和红霉素的预防并没有起到抑制肺炎的作用。

另外，目前由于受经济条件和即时检测技术的限制，对于大部分老年肺炎支原体感染患者临床仍然习惯于依靠经验疗法。国内外指南推荐使用抗菌药物，包括肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。大部分 G球菌对大环内酯具有抗药性，所以不建议将其单独用于社区获得性肺炎(CAP)的治疗。因此，医护人员可根据患者自身情况，以及本地区老年支原体肺炎的耐药率，适当选用抗菌药物。对病情比较严重的老年患者，如难治性肺炎支原体肺炎等，由于疾病可引发肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张症等严重并发症等，对此可以适当地使用糖皮质激素来缓解肺炎支原体感染的症状，以此提高患者的预后效果。

同时需要注意的是，对于支原体肺炎所致的中枢性疾病和溶血性贫血等，在临床治疗的过程中，除了结合患者实际情况使用相应的抗生素治疗以外，还需要进行一些辅助治疗，以更好地改善患者病情，帮助患者脱离生命危险。一般情况下，由于老年支原体肺炎所致的溶血性贫血，可采用糖皮质激素或血浆替代疗法进行治疗。由于老年支原体肺炎所致的中枢性疾病，故可以给予其糖皮质激素，非甾体类药物，利尿剂，以及血浆置换等方式进行治疗，尤其是对患者感染所致的神经病变，通常有很好的疗效。

3.2 阿奇霉素作用机制

阿奇霉素为大环内酯类第2代抗生素，兼具渗透性高、半衰期较长、耐酸性强、药物吸收好等诸多优点，能被巨噬细胞所摄取，当人体肺部感染时，会激活巨噬细胞，且向感染组织进行转移，继而释放阿奇霉素抑制细菌转肽反应，阻止细菌蛋白质的合成，以达到控制肺部炎症的效果。阿奇霉素的作用之下，其药效是炎症反应的6倍左右，且该药见效快，使用方便，使用周期短。

此外，以往研究中，大多采用的是红霉素对老年支原体感染进行治疗。红霉素为一种白色或黄色的晶体状粉末，具有与青霉素相似的抗菌谱，对葡萄球菌、绿链球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌均有一定的抑制作用，对淋病、猩红热、链球菌等具有良好的抗菌作用，人体口服后，对于药效的吸收率可达到18%～45%左右。但用药后，患者有一定的概率出现皮疹、消化道反应、耳鸣等副作用。整体而言，红霉素是一种具有很好的抗菌作用的抗生素，是目前临床上常用的抗菌药物，但副作用多，对肝脏有害，因此不宜长时间服用。过去的研究表明，因老年人机体机能降低，肝脏和肾脏的功能都比较差，所以使用红霉素治疗老年支原体感染时，长时间服用药物，会对患者的肝脏、肾脏造成损伤，甚至出现肾衰竭。在此背景下，阿奇霉素逐渐替代了红霉素成为临床治疗老年支原体肺炎的主要药物。阿奇霉素的代谢过程不需P450酶参与，不会产生肝脏毒性，故用药安全性良好。

但同时需要注意的是，阿奇霉素不能抑制白细胞介素在白三烯的刺激下的非特异性炎症，白三烯是一种重要的炎症介质，其能促进气道的许多反应，如血管通透性的提高、黏液的分泌。因此，单独使用阿奇霉素治疗老年支原体肺炎疗效可能有限。

3.3 孟鲁司特钠作用机制

孟鲁司特钠是一种用于治疗支气管哮喘的一线替代药物。目前研究认为，支原体在支气管哮喘发病中扮演着重要角色。一次大规模的流行病调查显示，患有支原体肺炎的老人比没有感染的人更容易患上哮喘。动物实验结果显示，即便是亚临床上的支原体肺炎，也会导致狒狒气道出现哮喘样的炎症反应，主要表现为血管、气管周围的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞的浸润等。

2020年，黎念,廖沛光等在老年支原体肺炎中应用孟鲁司特钠，结果显示孟鲁司特钠对肺功能、T淋巴细胞亚群和细胞因子的影响。关于孟鲁司特钠对老年支原体肺炎的影响机理，研究表明，可能在于肺炎支原体外毒素能诱导机体产生特异的IgE释放，能够促进嗜酸性粒细胞(EOS)和肥大细胞等细胞的增殖，并促进EOS和肥大细胞等的侵袭，进而引发患者气道高反应性(AHR)，造成其喘息、干咳，而孟鲁司特钠能部分阻断这一通路，继而可有效减轻患者肺部症状。

3.4 阿奇霉素联合孟鲁司特钠治疗老年支原体肺炎价值与可行性

序贯疗法指先采用静脉输液快速控制住肺部感染，在患者病情显著好转之后，再调整为口服用药，治疗成效较佳。但因为近些年大环内酯类抗生素耐药菌逐渐增多，长期单一使用这类药物治疗的效果受到一定影响，所以，探索高效安全的辅助用药尤为必要。孟鲁司特钠可对气道内半胱氨酰白三烯受体形成特异性抑制，具有较好的抗炎效果，还能抑制反复炎症损伤及修复所引起的气道重塑，以发挥改善炎症的作用。

本次研究中，联合组采取阿奇霉素+孟鲁司特钠联合疗法对老年支原体肺炎患者进行治疗。结果指出：联合组治疗有效率显著高于普通组，差异有统计学意义(＜0.05)，这提示在使用阿奇霉素的条件下增用孟鲁司特能提升抗炎效果，使患者体温尽快恢复，故联合用药方案的疗效更好；在症状改善方面，联合组患者经治疗后咳嗽、发热、憋喘等主要症状消除时间及住院时间都显著短于普通组，差异有统计学意义(＜0.05)，该结果提示联合用药方案能更快改善患者的支原体肺炎症状；此外，经治疗后，联合组患者的血清炎症因子(CRP、TNF-α)水平都显著低于普通组，差异有统计学意义(＜0.05)，提示联合用药方案能显著降低患者机体的炎症因子水平。

3.5 研究结论与不足

综上所述，将阿奇霉素+孟鲁司特钠联合疗法用于老年支原体肺炎治疗中，能提升治疗有效率，有助于加快各项症状的改善时间，减轻机体炎症反应，缩短患者住院时长，具有较高的推广运用价值。另外，本研究存在一些不足之处，如：样本数量较小、检测手段较为单一，且由于长期的临床培养周期，没有进行病原学和药敏试验，导致对药物的抗药性判断完全依靠经验判断，结果容易出错等，有待未来进一步完善。