品管圈在提高先心婴幼儿水合氯醛镇静后心脏彩超首次检查成功率的应用

郑惠灵，刘高峰，张小贞，王璐，崔素娟

(联勤保障部队第九八八医院 心胸外科，河南 郑州 450042)

先天性心脏病(CHD)为出生时即存在的心脏、血管的结构和功能异常，近年来其发病率和死亡率呈上升趋势。据我国相关统计，先天性心脏病发病率约为0.6%～0.8%，每年新出生的CHD患儿约为15～20万。CHD会影响患儿的生长发育，畸形复杂者甚至引发死亡，应早诊断早治疗。心脏彩色超声目前已成为婴幼儿心脏疾病临床诊断的重要技术之一，但由于婴幼儿群体的特殊性，行超声检查前需镇静后保持睡眠状态。常规水合氯醛镇静后受用药、操作等多方面因素影响，心脏彩超首次检查成功率低，使患儿常遭受二次镇静用药痛苦，或因用药与操作不规范出现不良反应，造成其他严重后果。为有效提高镇静工作质量与心脏彩超首次检查成功率，我中心开展品管圈活动，取得显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2019年10月入住联勤保障部队第九八八医院心胸外科需行心脏彩色超声检查的婴幼儿为研究对象。此研究患儿家属均知情同意，且本研究经本院伦理委员会审查通过。

将2019年3月1日至2019年5月1日行心脏彩色超声检查的76例患儿设为活动前组，对该组患儿水合氯醛镇静后心脏彩超首次检查成功率的现状进行了解，分析原因。5月至9月进行目标设定、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、形成标准化作业书。对9月27日至10月28日行心脏彩色超声检查的76例患儿即活动后组，采用有效对策及标准化作业书，对比两组有形成果及无形成果。

纳入标准：(1)所有患儿均经心脏彩色超声、心电图、X线和体格检查后确诊为先天性心脏病，且心功能1～3级；(2)年龄＜3周岁。

排除标准：(1)婴幼儿近1月内有急性缺氧史或心衰史；(2)对镇静剂过敏者。

1.2 方法

1.2.1 组建品管圈(QCC)活动小组

圈名为安心圈，意为在舒适的环境下，合理选择镇静方案并完成给药，让婴幼儿保持睡眠状态，保证首次心脏彩超检查完成。小组成员共9人，科室护士长担任圈长，彩超室主任为辅导员，圈员7人，其中副主任医师1人、副主任护师1人、临床药学室药师1人、主管护师2人、护师2人。

1.2.2 遵循品管圈十大步骤依次展开

(1)主题选定：全体圈员通过“头脑风暴法”开展科内讨论，根据“5.3.1”赋值评分法从重要性、迫切性、圈能力、领导重视程度4个方面在“降低先心患儿术后并发症的发病率”等主题中进行比较、讨论分析，最终确定“提高先心婴幼儿水合氯醛镇静后心脏彩超首次检查成功率”作为本期活动主题。

(2)活动计划拟定：根据品管圈活动十大步骤绘制甘特图，详细制定各步骤实施时间、负责人及品管工具等。

(3)现状把握：根据现状绘制流程图并进行讨论分析，确定从医生下达医嘱并开具彩超申请单，到婴幼儿是否入睡为本次活动重点。见图1。

图1 彩超检查流程图

根据心脏彩超首次检查失败相关现象自制查检表，对76名患儿进行查验，专人审核，分析汇总，其中44名首次检查未成功，共汇总出相关现象44例，对现象进行统计汇总，绘制柏拉图统计表，根据80/20原则分析得出首次灌肠后20 min不入睡，首次口服后30 min不入睡为本次活动改善重点。

(4)目标设定：根据品管圈目标值设定工具设定目标值；圈能力通过“5.3.1”赋值评分法打分确定。

(5)解析：召开圈会，对改善重点进行解析并绘制鱼骨图，通过要因打分表对37个要因进行打分，对末端原因进行逐一验证，确认家属配合度差、缺乏MDT综合教学培训、未设立预约优先专用通道、无科学全方位的评估量化系统、用药管理体系不健全、护士培训少六个真因为可控因素，水合氯醛温度低、婴幼儿年龄小不配合为不可控因素，无需验证。对六个真因进行合并，最终确定影响先心婴幼儿水合氯醛镇静后心脏彩超首次检查成功率的四大真因为：用药管理体系不健全、无科学全方位的评估量化系统、缺乏MDT综合教学培训、未设立预约优先专用通道。

(6)对策拟定：圈员针对查找出来的真因，运用对策系统图进行对策拟定，利用“5.3.1”赋值评分法依据可行性、经济性、效益性对每条对策进行打分，根据80/20原则进行对策筛选、排序，总分108分以上为实行对策，最终整合为四个对策群组。

(7)对策实施与检讨：根据查验的四大真因，整合四个对策群组：①完善管理制度；②优化评估资料及设施；③进行医护专项培训；④设立预约优先专用通道。制定对策实施计划表，按计划时间严格执行。

1.3 评价指标

品管圈活动干预前后，两组患者首次检查成功率、家属满意率(很满意+一般满意)、家属有效配合率、镇静医嘱前评估落实率以及护士镇静用药相关知识理论成绩、护士镇静用药技术操作成绩的比较。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 有形成果

2.1.1 两组相关数据比较

品管圈活动后心脏彩超首次检查成功率从42.11%提升至84.21%、家属满意率从57.89%提升至98.68%、家属有效配合率从50.00%提升至94.74%、镇静医嘱前评估落实率从39.47%提升至97.37%，两组相关数据比较差异有统计学意义(＜0.01)。见表1。

表1 两组相关数据比较[n(%)]

2.1.2 两组护士考核成绩比较

品管圈活动后护士镇静用药相关知识理论成绩及镇静用药技术操作成绩与活动前比较，差异有统计学意义(＜0.01)。见表2。

表2 两组护士考核成绩比较(± s )

2.1.3 优化检查流程图

绘制了新的彩超检查流程图，见图2。

图2 活动后彩超检查流程图

2.2 无形成果

两组圈员7项能力自评得分比较采用评分表对每位圈员发现问题能力、分析问题能力、解决问题能力、辩证思维能力、询证思维能力、创新思维能力、积极性共7项内容进行打分，每项每人最高5分，最低1分，分别统计7项内容总分，计算平均分并与活动前各项进行比较，绘制雷达图进行无形成果确认，见图3。

图3 无形成果雷达图

3 讨 论

品管圈活动由日本石川馨博士1962年创立，广泛开展于企业之中。后来被引进中国，衍变为质量管理小组，是工作性质相同、自发组建活动的团体，其通过全体合作，集思广益，按照一定的活动程序，应用科学统计工具及QCC手法来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题。品管圈活动能够让大家学习到如何通过分析从面临的问题中找到需要解决的主要问题，并且教会大家如何列出需要解决问题的列表，之后快速找到解决这些问题的方法。本中心为提高护理质量及患者的满意度，于2019年开展品管圈活动，根据“5.3.1”赋值评分法最终确定“提高先心婴幼儿水合氯醛镇静后心脏彩超首次检查成功率”作为本期活动主题，即只开1次10%水合氯醛溶液直肠或口服用药医嘱，并出具一次性检查结果结论。

心脏彩超可明确患儿心脏形态、心内外解剖结构、畸形情况、心脏血流情况等，有助于测量心脏缺损位置大小、狭窄情况等，故其在小儿心脏疾病中具有较好诊断价值。心脏彩超检查需要婴幼儿镇静后保持睡眠状态，水合氯醛(chloralhydrate)是常用的小儿镇静药物之一，该药胃肠刺激轻，镇静良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前。国外研究表明，水合氯醛镇静适用于儿童的各项功能检查，且与全身麻醉的成本效益相比，水合氯醛镇静更加经济方便，但需注意监测给药剂量和不良反应。在临床工作中，会因为各种原因造成心脏彩超首次检查成功率低，本期主题选定旨在减轻患儿痛苦，提高医护质量，提高家属满意度。

安心圈活动从主题选定、目标设定、解析、对策拟定及实施等严格遵循品管圈十大步骤依次展开。通过本次活动的开展，首次检查成功率、家属满意率、家属有效配合率、镇静医嘱前评估落实率以及护士镇静用药相关知识理论成绩、护士镇静用药技术操作成绩均有大幅度提升，有效提高了医护工作效率、减轻患儿痛苦、提升护理质量。活动开展初期，圈员参加培训学习品管工具，主题选定后查阅相关文献，寻找评分依据，根据现状绘制流程图，对76名患儿进行查验寻找首次检查成功率低的要因，经头脑风暴拟定对策并逐条实施并检讨，最终实现目标。从无行成果雷达图可以看出本期活动提高了圈员的发现问题能力、分析问题能力、解决问题能力、辩证思维能力、询证思维能力、创新思维能力及积极性，加强了圈员主动参与管理的意识、增强了团队凝聚力，提高了护理质量及患者满意度。

安心圈活动的开展对婴幼儿及家庭而言，缩短了检查等待时间，减少了用药及检查频次，提高了疾病确诊率，有效完成检查，收获了幸福感，提高了幸福指数；对彩超室而言，加强了多学科之间的沟通与协调，优化了彩超室就诊检查秩序，减少了技师的无效工作量，提高了工作效率；对医护而言，优化了工作流程，提升了专科质量内涵及工作效率，提高医护价值；对医院而言，改善医患关系，缩减医疗的整体成本，使更多的患儿家庭享受到国家大病救助政策，提高医院的声誉和知名度。

本研究结果表明，在提高先心婴幼儿水合氯醛镇静后心脏彩超首次检查成功率中开展品管圈活动，不仅能显著提高工作效率，还能提高护理人员的科研能力，值得在护理工作中应用。