疾病自我效能感在老年高血压病人电子健康素养及其自我管理行为间的中介效应

李婧妍，张会君

高血压是我国常见的慢性病之一，是脑卒中、冠心病等疾病主要且可改变的危险因素。我国现有高血压病人约2.7亿例[1]，患病人群以老年人群为主且占比正日益上升[2]。《中国老年高血压管理指南2019》[3]指出，自我管理是所有降压治疗的基础和关键，随着近年来数字医疗服务接受度大幅攀升，慢性病管理与互联网结合也成为必然[4-5]。电子健康素养最早由加拿大学者Norman等[6]提出，是指从电子资源中查找、理解、评判健康信息，并将其用于解决自身健康问题的能力。根据概念化电子健康模型[7]以及班杜拉提出的自我效能理论，电子健康知识的获取、利用与良好的健康结局之间相互影响，自我效能感高的人对采取正确的健康管理措施会更有自信[8]。目前，国外对心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、癌症[9-11]等疾病病人的研究发现，提高电子健康素养可增加病人对疾病的认知，提升病人疾病管理中的信心，促进个体采取积极的健康管理措施。我国学者已在糖尿病、脑卒中、慢性心力衰竭[12-14]等病人的研究中证实了电子健康素养与健康管理行为间的正相关关系。本研究在以往研究的基础上增加自我效能感因素，探讨其在电子健康素养与自我管理行为间的中介作用，以期为日后以电子化途径改善老年高血压病人自我管理行为提供新的思路及理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究属于横断面调查性研究，根据肖顺贞[15]提出的样本量估算方法，样本量应取量表最大条目数的5～10倍，本研究中最多条目的量表为33项，取项目数8倍，另加20%的样本流失量，拟调查的样本量为317例，最终调查了355例。2021年9月—2022年1月便利抽取在锦州市凌河区正大社区、锦州医科大学附属第一医院及锦州医科大学附属第三医院就诊的老年高血压病人为研究对象。纳入标准：①符合《中国高血压防治指南》(2018年修订版)中高血压的诊断标准[16]；②年龄≥60岁[17]；③能进行正常的沟通交流；④自愿参加本研究。排除标准：①合并心、肝、肾功能不全等重大疾病；②严重听力、语言及认知障碍无法完成调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自制，包括性别、年龄、家庭所在地、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入等社会人口学特征以及高血压患病年限、高血压等级等疾病相关内容。

1.2.2 电子健康素养量表 由Norman等[6]编制，由郭帅军等[18]引入我国使用，该量表用于评估网络健康信息与服务的应用能力、评判能力和决策能力。采用Likert 5级评分法，“非常不相符”到“非常相符”分别计1～5分，总分为8～40分，本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.980。

1.2.3 高血压病人自我效能量表 该量表由季韶荣[19]改编，共11个条目，是包括服药行为、日常饮食、烟酒管理、自护行为4个维度的有关血压管理的自我效能评价，采用Likert 5级评分，从“完全没信心”到“完全有信心”赋分为0～4分，总分为0～44分，所得分数越高说明自我效能水平越高，该量表Cronbach′s α系数为0.793。

1.2.4 高血压病人自我管理行为量表 由赵秋利等[20]编制，包括用药管理、饮食管理、休息与工作管理、情绪管理、运动管理及病情监测6个维度，共33个条目。采用Likert 5级评分法，“总是、经常、有时、很少、从不”依次计5～1分。总分为33～165分，分值越高表明自我管理水平越高。按照标准化分级标准[21]将自我管理水平划分为低(<60分)、中(60～80分)、高(>80分)3个等级，标准分=量表的实际得分/量表总分×100，本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.893。

1.3 调查方法 由于研究对象为老年人群，因此本研究采取面对面问答的调查方式，调查前取得调查对象的知情同意，调查时及时向病人核对信息，问卷当场填写、检查并回收，对有疑问的项目立即向病人进行核实。调查问卷共发放362份，回收355份有效问卷，有效回收率为98.1%。调查开始即编号，双人录入数据以确保准确。

2 结果

2.1 老年高血压病人电子健康素养、自我效能与自我管理行为得分及相关性分析 老年高血压病人电子健康素养、自我效能与自我管理行为得分分别为(18.07±10.22)分、(31.00±5.79)分、(115.21±17.75)分。Pearson相关性分析结果显示三者两两之间均呈明显正相关(P<0.01)，见表1。

表1 老年高血压病人电子健康素养、自我效能与自我管理行为的相关性分析(r值)

2.2 不同类别老年高血压病人自我管理行为得分比较 本研究共纳入老年高血压病人355例，其中男155例(43.7%)，女200例(56.3%)；年龄60～69岁158例(44.5%)，70～79岁133例(37.5%)，≥80岁64例(18.0%)；不同类别老年高血压病人自我管理行为得分比较见表2。

表2 影响老年高血压病人自我管理行为的单因素分析(n=355)

2.3 老年高血压病人自我效能在电子健康素养与自我管理行为间的中介效应分析 构建“电子健康素养-自我效能-自我管理行为”中介模型，将自我管理行为单因素分析中差异有统计学意义的项目选为控制变量，采用Stata 16.0软件中的逐步回归与Bootstrap法进行检验和验证中介作用，抽样次数设置为5 000次。结果显示，在控制混杂因素(家庭所在地、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入)后，自变量电子健康素养、中介变量自我效能及因变量自我管理行为间关系均明显(β1=0.164 1,β2=0.123 0,均P<0.01)，加入中介变量自我效能后，电子健康素养对自我管理行为的回归系数明显降低，由0.164 1下降到了0.098 3(P<0.01)，详见表3；自我效能在电子健康素养及自我管理行为间的中介效应为0.065 8，95%CI[0.041 1,0.090 8]，中介效应存在。直接效应占总效应的59.90%，中介效应占总效应的40.10%。详见表4、图1。电子健康素养对自我效能的效应量为0.123 0；自我效能对自我管理行为的效应量为0.534 6；自我效能在电子健康素养及自我管理行为间的中介效应量为0.065 8；电子健康素养对自我管理行为的直接效应量为0.098 3；电子健康素养对自我管理行为的总效应量为0.164 1。

表3 老年高血压病人电子健康素养、自我效能、自我管理行为中介效应模型分析

表4 老年高血压病人自我效能在电子健康素养与自我管理行为间的中介效应结果

图1 老年高血压病人自我效能在电子健康素养与自我管理行为间的中介效应

3 讨论

3.1 老年高血压病人电子健康素养、自我效能及自我管理行为现状分析 在本研究中，老年高血压病人电子健康素养、自我效能及自我管理行为得分分别为(18.07±10.22)分、(31.00±5.79)分和(115.21±17.75)分，电子健康素养状况处于国际界定的低分段水平(总分<26分)[22]，与Li等[23]对我国2 300名老年人电子健康素养的调查结果(18.60±9.76)分相近；与使用相同评估工具的国外研究相比，这一得分低于Arcury等[24]对美国老年人电子健康素养的研究结果[(28.4±7.10)分]，表明当前我国老年高血压人群电子健康素养水平不理想，除国内外教育程度、文化背景不同以外，考虑主要与智能产品发展过快但针对老年病人智能设备的使用培训欠缺有关。老年高血压病人疾病自我效能感标准化得分为70.5分(31/44)，处于中等水平，与季韶荣[19]在同一人群中使用同一研究工具的研究结果[(30.24±4.72)分]相近，提示在开展高血压健康促进等防控活动中，应充分对病人进行赋权，提升病人疾病自我效能感，从而更好地发挥疾病管理中的个人主观能动性。老年高血压病人自我管理行为的标准化得分为69.82分，总体处于中等水平，这与Zhang等[25]研究结果一致，由于老年高血压病人病程普遍较长，患病经验以及病友对自我管理的重视都会使病人对疾病管理给予更多关注[26]。单因素分析结果显示，居住在城镇的老年高血压病人的自我管理水平高于农村病人，主要由于在城镇居住医疗卫生信息获取渠道相对广泛，健康宣教较普及，因此病人对健康管理更加重视[27]。提示卫生保健人员应加大对农村医疗卫生的重视，以病人适合的方式帮助其增强高血压自我管理意识及水平。在婚人员可能会拓宽查找健康相关知识的渠道，同时可以对不利于血压管理的行为进行监督和矫正，因此其自我管理行为得分高于非在婚人员。文化程度高的病人对疾病的接受程度可能更高，理解能力更强，具有较强的自我管理意识，更能积极主动参与疾病管理以及配合卫生保健人员的指导[28]。因此，医患沟通交流及健康教育时要考虑到病人的理解能力与接受能力，语言要通俗易懂并采取多种形式的健康教育，帮助病人提高自我管理行为水平。经济收入低的病人往往会更担心医疗费用等问题，在降压药的选择上更注重价格是否在经济承受范围内[29]，因此应根据病人不同生活状况和经济水平来了解其需求，为病人提供合适且经济有效的自我管理措施。

3.2 老年高血压病人电子健康素养、自我效能及自我管理行为的关系 老年高血压通常病程较长，疾病管理需要病人坚持良好的健康行为，从班杜拉的自我效能感理论可得知，自我效能是病人参与自我照顾行为的主要决定因素[30]，具有高度自我效能感的人认为他们有能力完成任务、克服障碍并实现目标，在高血压病人中体现为服药依从性、坚持健康饮食、持续进行血压监测等疾病管理方面的信心。本研究结果显示，电子健康素养、自我效能与自我管理行为三者间两两呈正相关关系，与Choi[31]研究结果一致。自我效能感是电子健康素养与自我管理行为关联的重要中介因素，拥有较高电子素养水平的老年高血压病人，在高血压疾病管理方面会表现出更多的信心，会对疾病管理付诸更多行动。Ma等[32]在一篇关于电子健康干预对高血压病人自我保健行为影响的系统综述中总结出，使用健康管理培训、个性化提醒、交流互动等干预措施可以提高病人行为动机，激励病人持续进行健康管理，在机体客观指标如收缩压、舒张压、体质指数、胆固醇，自我管理行为如服药依从性、健康饮食、体育活动、烟酒管理等，心理社会层面如焦虑、压力等方面均有所改善。在科技快速发展的今天，电子健康干预使病人有更多机会掌握自身疾病信息，有更多途径监测血压变化，但以电子化途径对病人的健康管理进行干预需要病人具备一定的电子健康素养，电子健康素养低的老年人可能不能准确筛选与理解网络上的健康相关知识，因此他们可能无法使用也不愿使用电子卫生保健资源。建议在日后电子化相关的医疗保健工作中，医护人员及相关政策制定者注重对该类人群电子健康素养的培训与提升，以确保卫生部门提供的服务能在实践中被更好利用。同时，医疗工作如欲利用电子健康信息来增加病人的自我管理能力，也需加强对病人自我效能感的关注，以充分调动病人的行为动机，实现对病人的自我授权，从而达到更佳的干预结果。

本研究调查对象仅限于锦州市社区及医院范围的老年高血压病人，抽样方法和研究范围存在一定局限性，无法代表其他省市该类人群情况。今后研究可扩大样本量及研究范围来进一步验证。