不同时间行背阔肌皮瓣乳房重建术对乳腺癌患者的结局影响

陈卫伶，武彦萍，穆凌光

0 引 言

据最新的流行病学调查显示，乳腺癌是全世界女性发病率第一的肿瘤，全球每年大约新增超过160万的患者，超4万人死于乳腺癌，稳居女性癌症的首位[1-2]。在我国，乳腺癌每年的新发乳腺癌患者超过25万人次，整体发病率为42/10万，虽然发病率低于欧美等国，但发病率却呈逐年上升的趋势，且和年龄呈正相关性，在55周岁左右达到了发病率的峰值。 此外，我国城市和经济发达地区乳腺癌的发病率高于欠发达和农村地区，可见乳腺癌已然成为威胁我国女性健康的主要疾病种类[3-4]。目前外科手术治疗配合术后放疗是提高临床治疗乳腺癌的主要方法。但随着女性患者对术后生活质量、主观幸福感及美学等要求，外科保乳手术逐渐成为临床患者的第一选择[5-6]。而保留乳头乳晕行乳腺癌切除加背阔肌皮瓣乳房重建因其良好的临床效果而成为重要手术方式，但对于目前重建的时机选择尚存争议[7]。主要包括以下两方面：一方面一期重建后患者化疗可能带来的潜在危害；另一方面主要为等待二期重建的时间段内患者的生活质量等方面受影响[8]。此时却有学者认为不同的重建时间加化疗对重建的乳房无影响，故可减少了二期重建给患者带来的不适[9]。基于此，本研究从本中心乳腺癌患者术后背阔肌重建乳房的时间出发，探究其对乳腺癌患者的结局影响，以此为临床提高乳腺癌的诊疗水平提供更多的循证学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月1日至2018年12月31日于我院甲乳外科行保留乳头乳晕皮下腺体切除的乳腺癌手术且术后行乳手术背阔肌乳房重建治疗的患者85例，根据患者选择乳腺重建的时间分为一期组(重建后放疗)58例及二期组(放疗后重建)27例。入选标准：①年龄20～70周岁；②术前穿刺证实了乳腺癌者且分期为Ⅱ期；③肿瘤为单发且边缘距离乳头距离大于等于2 cm；④乳头及乳晕无溃疡、溢液等病理改变；⑤局部淋巴结无增大、融合等转移变化；⑥患者存在保乳意愿。排除标准：①存在多病灶者；②术前使用化疗者；③乳腺癌为炎性癌；④乳腺癌为转移性癌；⑤患者依从性差，无法完成研究者。所有患者均知情并签署同意书，本研究经本院伦理委员会批准通过(批准号：2015102007)。

1.2 方法手术方法：全组患者均行保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除同时联合前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫术。放疗方法：采用半束照射的方法，剂量为 6 MⅤA X 线 DT50 Gy/25次射；锁骨上野位置 30 Gy/15 次，而后选取大小或者位置相同照射野，行电子束照射，选取 9MeV 22 Gy/10 次。乳房重建方法：根据患者的乳房组织或参考对侧乳房形态获取背阔肌的组织量，然后进行乳房重建术。

1.3 观察指标以2组患者完成乳房重建后3个月为节点，进行乳房重建结局进行评估。主要观察指标：记录评估2组患者乳房重建的并发症：感染、包膜挛缩、再次手术以及重建失败的发生率；分别采用欧洲癌症SOMALNET评分标准、BREAST-Q评定量表、癌症康复评价简表(CARES-SF)评估2组患者的乳房美学、乳房满意度、社会心理活动和性生活评分以及患者的生活质量评分[10-11]；采用身体心像量表(Body Image Scale，BIS)自身心像评分、美国国立卫生统计中心制定的幸福感量表以及BREAST-Q评定量表评估二期重建患者在等待期间与术前的自身形象、主观幸福感以及性健康评分[12]。

2 结 果

2.1 基线资料比较2组患者在肿瘤的位置、年龄、病理类型及临床分期、分子分型等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 入组行乳腺癌手术背阔肌皮瓣乳房重建治疗患者基线资料比较

2.2 乳房重建3个月后乳房美学比较一期组患者重建后美学评分与二期组比较差异无统计学意义[(24.8±2.1)分vs(23.9±2.0)分，t=1.867，P=0.065]，说明不同时间的背阔肌乳房重建均可获得良好的美学评分。

2.3 BREAST-Q评分比较2组患者在乳房重建后3个月BREAST-Q评分各项评分及生活质量评分均优于术前(P<0.01)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，说明不同时期行乳房重建均可获得良好的临床效果，见表2。

2.4 并发症发生率比较一期组患者的并发症发生率高于二期组(13.79%vs11.11%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，初步说明不同时期行乳房重建的并发症无影响，见表3。

表3 入组行乳腺癌手术背阔肌皮瓣乳房重建治疗患者的并发症发生率比较(n)

2.5 二期组患者等待期间与术前的自身心像、主观幸福感以及性健康评分比较二期组患者在等待期间的身体心像、主观幸福感及性健康评分较术前均下降，同时放疗结束后重建乳房后，二期重建的患者上述评分较治疗前明显上升，说明二期重建可一过性影响身体心像、幸福感等指标。见表4。

表4 选择二期重建乳房患者在等待期间身体心像评分、幸福感及性健康评分分)

2.6 乳腺癌患者背阔肌重建术选择时机影响因素logistic分析结果显示年龄<45周岁、存在经济压力、高中及以上学历以及居住地城市均是选择二期重建的影响因素，而logistic分析显示上述因素为影响因素，见表5、表6。

表5 乳房二期重建的单因素影响分析

表6 乳腺癌患者选择二期重建多因素 logisitic 回归分析结果

3 讨 论

乳腺癌是发生于乳腺上皮中的恶性肿瘤，患者临床基本表现多为乳腺肿块，活动度差，伴或不伴乳头溢液体等，晚期可转移至骨、肺等处，最终危及患者的健康甚至生命[13]。目前外科手术切除乳房已经经历了接近100年，且随着医学的发展，手术治疗理念已开始从“最大可耐受治疗”转变为“最小的有效治疗”模式，逐步向结合患者的客观美学要求、主观幸福感、性健康等综合模式转变。而最大限度的切除病灶同时保留乳晕乳头复合体行背阔肌重建术是目前较为常见的手术方法。但保乳手术中可能存在极其微小的病灶，最后导致复发，故术后常规选择辅助放射疗法来增加临床手术保乳效果，但目前选择同期放疗背阔肌乳房重建还是延期对乳腺癌的结局尚无统一的结论[14]。

本研究在分析本中心不同时期行乳房重建的结局时发现，完成重建后患者的生活质量、心理状态及形态美均高于术前，足见背阔肌乳房重建可获得良好的临床效果，同时放疗并未影响重建乳房的美学评分、乳房满意度、心理状态以及生活质量，佐证了既往关于同期放疗重建不会影响结局的结论[15]。

既往研究显示乳房重建后行放疗会增加感染、包膜挛缩、再次手术及重建失败等并发症的发生率[16]，而本研究结果显示一期组患者的发生率存在高于二期组的趋势，但差异无统计学意义，分析与本研究的研究个体相对较少相关，初步说明了不同时期行背阔肌乳房重建并未增加相关并发症的发生率，既往也存在类似的研究结论[17]。

文献证实二期重建对患者的影响主要集中在等待时间内身体心像、主观幸福感以及性健康等方面[18]，而本研究结果显示患者在等待期间的上述指标较术前均有不同程度的下降，虽然完成重建后上述指标均可不同程度的恢复提高，但对看重身体心像、主观幸福感以及性健康的患者来说，二期重建可能不易接受，故在情况容许的情况下尽量缩短等待时间，有学者也提出类似的建议[19]。

本研究进一步分析乳腺癌后重建时机选择的影响因素时发现，年轻女性、经济条件佳、城市及高学历倾向于选择二期重建，其可能与年轻女性对外观要求较高，为了规避放疗对重建乳房的外观影响；其次二期重建的费用较同期高，对于存在经济压力的患者则会选择同期重建减少费用；至于居住地为城市及学历高的女性则是因工作地点及工作相关要求，对自身形象要求比农村的要求高，故其多选择二期重建，主要出于担心放射可能潜在的乳房并发症相关。

综上所述，乳腺癌术后不同时期选择背阔肌乳房重建对乳房的最终结局无影响，但二期重建者在等待期间会一过性影响患者自身心像、幸福感及性健康，而年轻女性、经济条件、居住地及学历均可影响患者对乳房重建时间的选择。在临床工作中，应结合患者的自身情况出发，选择合适的重建时间。最后，本研究为单中心研究，需要多中心的研究来进一步完善研究结论。此外，不同皮瓣对重建乳房的影响也是下一步的研究重点。