IC-VEP联合P-VEP在外伤性视神经病变诊断中的应用研究

张立宇 李倩 蒋正轩 许育新

外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy,TON)是临床常见的一类眼外伤，主要指眼眶突然遭受钝性外力作用后而导致的视神经病变，引起视力下降甚至丧失，危害性极大，其发生率占闭合性颅脑外伤的0.5%～5.0%，常因客观诊断依据不足易漏诊与误诊。视神经可分为眼内、眶内、管内和颅内四部分，由于颅内段和眶内段的视神经可以相对自由地运动，所以90%以上的TON为管内段视神经间接损伤[1]。眼外伤除了直接导致视神经轴突损伤外，还会诱导其视网膜神经节细胞的退化和凋亡，是引起视力下降的主要原因。视神经节细胞主要包括大细胞(M细胞)和小细胞(P细胞)，其对应功能不同的传导通路是M通路和P通路。图形视觉诱发电位(pattern visual evoked potenyial,P-VEP)作为一种传统视觉电生理检查，在TON中对视神经损伤的判定有较高的临床参考价值[2]，在临床上被广泛应用。但其检测的视网膜神经节细胞仅为P细胞通道的损伤情况，无法对其他细胞通道损伤进行检测。当在眼外伤中存在P通道检测不能解释的视力下降时，进一步完善M通道的检测很有必要。分离格栅视觉诱发电位(isolated-check visual evoked potenyial,IC-VEP)正是基于M细胞对对比度高度敏感的特性发展起来的，之前已被应用于青光眼中视网膜神经节细胞损伤的早期诊断[3，4]，在眼外伤中很少应用。本研究通过联合两种VEP检测眼部钝挫伤引起的视力下降者，分析其临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性病例研究。连续选取2019年5月至2021年7月就诊安徽医科大学第二附属医院眼科门诊的眼部钝挫伤引起的视力下降患者74例(80只眼)，其中男性55例，女性19例，年龄19～63岁，平均(42.12±12.33)岁。致伤原因车祸(24例)、砸伤(16例)、拳击伤(29例)、坠落伤(3例)，爆炸伤(2例)其中，伴有不同程度眼眶骨折17例，视神经管骨折1例。受伤时间24 h到3年不等。正常组(正视或屈光不正者最佳矫正视力≥1.0)40例(80只眼)，男性26例，女性14例，年龄23～58岁，平均(35.88±10.56)岁。所有入选者均进行全面的眼科检查，包括：双眼裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜(包括双眼瞳孔对光反应)、眼压、相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)、P-VEP、IC-VEP及视野、眼眶或头颅CT等检查。

二、患者纳入及排除标准

纳入标准：(1)眼外伤后不同程度视力下降，眼球结构完整，屈光介质尚透明；(2)患眼矫正视力≥0.1，眼前节及视网膜黄斑区无异常表现。(3)意识清醒配合良好；(4)无双方纠纷及伪盲嫌疑。排除标准：排除白内障、青光眼、玻璃体积血、视网膜脱离以及黄斑病变等致视力严重下降的眼部疾病；无颅内严重外伤。

三、正常对照组

裸眼或矫正视力≥1.0的正视者或屈光不正者，无其他眼部疾病史。TON诊断依据[5]：明确的外伤史、伤后视力下降、伤侧瞳孔有相对性传入性瞳孔障碍(relative afferent pupillary defect,RAPD)、伤侧眼底改变等，视野、视觉诱发电位以及影像学检查有助于协助诊断，可伴有不同程度和不同形态的视野缺损。

四、视力下降程度分组

实验组根据眼外伤后不同程度的视力下降进行分组。(1)轻度：最佳矫正视力≥0.6;(2)中度：0.3≤最佳矫正视力<0.6;(3)重度：0.1≤最佳矫正视力<0.3。

五、检查方法

视觉诱发电位检测应用湖州美科沃华生产的柯谛亚电生理仪，双眼瞳孔自然大小，被检眼的瞳孔与刺激图形中心平行，距离为55 cm，分10个刺激周期分别进行检测，检测结果由软件自动记录和分析。为排除学习因素影响，每位受试者都被检查了两次，间隔超过10 min，取第二次检查数据，根据国际电生理标准(ISCEV)的最新标准峰型指导进行最终分析。检查由同一位操作员进行。(1)P-VEP检查：采用经典棋盘翻转图形刺激，观察P-VEP各空间频率P100波的振幅和峰时，并以对侧健眼作为对照。定性标准：P100波的振幅较健侧降低50%和(或)峰时延长超过110 ms。(2)IC-VEP检查:应用分离格栅模式(isolated-check)的定性及定量(15%)检测程序得出相应信号/噪音比(signal-to-noise ratio,SNR)，信噪比(SNR)被定义为频率分量(FFC)的平均振幅与噪声圈半径(即95%置信水平)之比。定性标准:SNR<1.0为阳性。

六、统计学分析方法

结 果

一、一般情况比较

各组间年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05。见表1。

表1 各组研究对象的基本特征

二、两种检测方法阳性检出率比较

本研究实验组共计74例(80只眼)，分别行P-VEP与IC-VEP检测，前者阳性检出率为68.75%(55/80)，后者为62.50%(50/80)，差异无统计学意义χ2=0.52,P>0.05);IC-VEP联合P-VEP与传统P-VEP的阳性检出率分别为85.00%(68/80)、68.75(55/80)，差异具有统计学意义(χ2=165.09,P<0.01)。

三、两种检测方法的敏感性及特异性以及诊断效能比较

IC-VEP在眼外伤视力下降患者中检测出M通道异常的敏感性为62.50%，特异性为88.75%(71/80)；P-VEP检测P通道异常的敏感性及特异性分别为68.75%、83.75%(67/80)；联合检测组的敏感性及特异性分别为85.00%、81.25%(65/80)(见表2)。3组诊断效能分别为0.624、0.683及0.759。见图1。

表2 两种检测方法检测外伤性视神经损伤患者的诊断效能分析

图1 三种检测方法ROC曲线

讨 论

TON引发的视功能障碍在临床上较为常见，视神经损伤可导致视力骤降或丧失，但超过10%的病例视力损伤可能会延迟[6]。当外伤涉及纠纷、补偿等问题时，视力下降可能存在伪盲嫌疑；或在伤后早期仅表现为轻微的视物模糊，眼底检查基本正常，此类患者早期视神经损伤诊断难以判定，视力损伤程度无法评估。因此，易引起临床医师的漏诊。

视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells,RGCs)是视网膜的第三级神经元，其轴突形成视神经。TON主要的发病机制为视神经的机械性牵拉和缺血性损害。视神经损伤常伴有RGCs缺血缺氧再灌注损伤，进一步诱导细胞凋亡、数量丢失以及继发视神经萎缩[7，8]。在视神经通路中RGCs的损伤与凋亡往往是不可逆的，因此，在眼外伤视力下降早期进行客观检查及时发现神经节细胞通路异常是非常必要的。

VEP在临床实践和实验工作中有着广泛的应用，可以客观检测和诊断定位视神经到视中枢的视路损伤。在RGCs中，胞体较大的M细胞约占10%，胞体较小的P细胞约占90%[9]。M细胞具有大的感受野，对比敏感度高，轴突传导快，对低空间和高时间频率敏感等特点，P细胞的感受野小，对比敏感度低，轴突传导慢，对高空间和低时间频率敏感，对色彩信息非常敏感[10]。P-VEP在TON诊断中应用更广泛，具有较高的临床诊断价值，但在视神经损伤早期，M细胞更易受损伤。IC-VEP作为近年来新型的视觉电生理设备，被报道能更早、更快地发现青光眼早期M细胞优先受损，具有较高的敏感性及特异性[3，4]，它通过产生低空间频率/高时间频率的明亮刺激，选择性地刺激M细胞，并评估M细胞的信号传导途径的功能。

本研究中发现：(1)结合TON诊断依据及辅助检查，被检者共74例(80只眼)，确诊数为62例(68只眼)，IC-VEP与P-VEP分别检测视神经损伤患者的阳性检出率为62.50%、68.75%，差异无统计学意义( χ2=0.52,P=0.05)。在80例患眼中，伤后视力≤0.6的患者P100的峰时较健侧眼明显延长，幅值在一定程度上降低50%或更多；在视力轻度下降患者中，IC-VEP检测出的SNR值异常相比于P-VEP峰时与幅值异常更直观，重复多次检测所得的SNR值<1即可判定为通道异常。(2)在对比眼外伤视力下降患者与正常组的检测结果中，我们得出：IC-VEP检测M通道损伤的敏感性较传统P-VEP检测P通道的敏感性稍低，因视网膜神经节P细胞在RCGs中占比较大，但IC-VEP检测M通道的特异性较P-VEP检测高。两种检测方法的ROC曲线下面积AUC分别为IC-VEP组0.624，P-VEP组0.683，如此可以发现两种VEP在检测两个细胞通道损伤中均有较好的诊断效能。(3)联合检测组的敏感性及诊断效能都明显优于传统P-VEP组(敏感性、特异性及ROC曲线下面积分别为85.00%、81.25%及0.759)，这一研究结果主要是基于M细胞和P细胞的联合检测，减少了不必要的漏诊，更大程度上提高了诊断质量，尽可能更全面发现神经节细胞损伤，进行治疗干预，减少或减轻不必要的视功能损伤。

综上所述，IC-VEP与P-VEP在视神经损伤检测中均具有较好的诊断价值，IC-VEP更好的弥补了部分TON患者M细胞通道损伤的检测，二者联合检测可以更大程度的减少漏诊，其诊断价值优于传统P-VEP检测。另外，柯谛亚视觉电生理检测仪表现出了较好的敏感性和特异性，作为一种客观性检查，可以同时完成IC-VEP与P-VEP检测，方便快捷，不仅适合于临床视神经损伤的辅助诊断，也适用于大规模的眼外伤鉴定及科研工作。