独活寄生汤治疗膝骨关节炎的临床观察※

郑广程,宋克伟,王建国

(山东省青州市中医院,山东 潍坊 262500)

膝骨关节炎是一类膝关节退行性病变,以老年人为主要患病人群,主要表现为膝关节疼痛、活动障碍等,严重影响患者的生活质量[1]。膝骨关节炎的发病机制复杂,通常认为与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。西医治疗膝骨关节炎以缓解疼痛、延缓疾病进展、改善关节功能为主要目标,临床上常依据以上因素选择阶梯化、个性化的治疗方案[2]。鉴于此,本研究在常规治疗基础上以独活寄生汤为主要干预措施,旨在观察该疗法治疗膝骨关节炎的临床疗效,现报道如下。

1 临床材料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年8月青州市中医院收治的膝骨关节炎患者86例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组43例。对照组男17例,女26例;年龄40～75岁,平均(57.75±6.32)岁;病程0.7～5.0年,平均(2.74±0.60)年;X线片分级:0级7例,Ⅰ级14例,Ⅱ级13例,Ⅲ级7例,Ⅳ级2例;单膝32例,双膝11例。观察组男18例,女25例;年龄41～75岁,平均(58.65±6.28)岁;病程0.5～5.0年,平均(2.63±0.68)年;X线片分级:0级5例,Ⅰ级12例,Ⅱ级15例,Ⅲ级8例,Ⅳ级3例;单膝33例,双膝10例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。参照美国风湿病学会的膝骨关节炎诊断标准制定[3]。下列7项中存在3项即可确诊:年龄≥50岁;晨僵感＜30 min;膝关节运动时有摩擦音;膝部见骨关节肿大;膝关节周围压痛;膝关节皮温无明显升高;影像学检查示骨赘形成。②中医诊断标准。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的骨性关节炎诊断标准制定[4]。症见膝关节疼痛,肌肉痿弱少力,骨节肿大,活动不利,舌质淡,苔薄,脉弦细。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄≤75岁;就诊前1个月内未接受药物治疗及物理因子治疗;患者自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 既往有膝关节创伤史者;合并膝关节周围骨折、膝关节肿瘤及结核患者;对本研究所用药物存在禁忌证者;合并严重内科疾病,不宜采用运动治疗者;存在认知障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予中频电疗联合运动疗法治疗。采用电脑中频电疗仪(北京翔云电子设备厂有限公司,K8832-T)进行治疗,设置为2号处方,将两个电极片对置于膝关节内外侧,强度以患者耐受为度,每次20 min,每日1次。运动疗法包括:①收缩训练。患者取仰卧位,一侧膝关节屈曲90°,另一侧下肢伸直,紧绷股四头肌,使髌骨尽量上移,持续5 s,随后缓慢恢复至起始位。②抬腿训练。患者取仰卧位,一侧膝关节屈曲90°,另一侧下肢伸直,足背伸,小腿绷紧,使股三头肌和股四头肌处于紧张状态,缓慢抬起下肢,抬至45°的位置,持续3 s,随后缓慢恢复至起始位。③桥式运动。患者取仰卧位,将双足及背部作为支点,将腰部及臀部缓慢抬高,持续5 s,随后缓慢恢复至起始位。以上每个动作连续做10次为1组,每日训练10组。连续治疗4周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加服独活寄生汤。方剂组成:桑寄生、熟地黄、茯苓、党参片、当归各15 g,独活、秦艽、牛膝、杜仲、白芍、防风各10 g,川芎、肉桂、甘草片各6 g,细辛3 g。水煎取汁300 m L,分早晚两次温服,每日1剂。连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分。采用VAS评分评估患者膝关节疼痛程度,总分10分,评分越高表示患者疼痛程度越高。②西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分。采用WOMAC评分评估患者膝关节损伤程度,包括疼痛、晨僵和日常活动难度3个方面,总分96分,评分越高表示患者膝关节损伤越重。③Lysholm评分。采用Lysholm评分评估患者膝关节功能,总分100分,评分越高表示患者膝关节功能越好。④日常生活活动能力(ADL)评分。采用ADL评分评估患者日常生活活动能力,总分100分,评分越高表示患者日常生活活动能力越强。⑤关节液指标。分别于治疗前后采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者关节液中前列腺素E2(PGE2)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。

3.2 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)VAS、WOMAC评分比较 治疗前,两组患者VAS、WOMAC评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS、WOMAC评分均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组膝骨关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分比较(分,±s)

表1 两组膝骨关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分比较(分,±s)

注:1.VAS,视觉模拟评分法;WOMAC,西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 时间 例数 VAS评分 WOMAC评分观察组 43 治疗前 7.59±1.37 73.82±5.29治疗后 3.00±1.22△▲ 22.16±5.25△▲对照组 43 治疗前 7.58±1.40 73.74±5.22治疗后 3.56±1.11△ 39.24±5.70△

(2)Lysholm、ADL评分比较 治疗前,两组患者Lysholm、ADL评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Lysholm、ADL评分均高于治疗前,且观察组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组膝骨关节炎患者治疗前后Lysholm评分、日常生活活动能力评分比较(分,±s)

表2 两组膝骨关节炎患者治疗前后Lysholm评分、日常生活活动能力评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 Lysholm评分 日常生活能力评分观察组 43 治疗前 50.59±18.72 40.29±5.27治疗后 75.83±14.69△▲ 80.93±4.06△▲对照组 43 治疗前 50.53±19.04 40.53±5.05治疗后 65.19±15.18△ 60.99±3.45△

(3)PGE2、MMP-3、TNF-α水平比较 治疗前,两组患者PGE2、MMP-3、TNF-α水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者 TNF-α、PGE2、MMP-3水平均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组膝骨关节炎患者治疗前后前列腺素E2、基质金属蛋白酶-3、肿瘤坏死因子-α水平比较(ng/mL,±s)

表3 两组膝骨关节炎患者治疗前后前列腺素E2、基质金属蛋白酶-3、肿瘤坏死因子-α水平比较(ng/mL,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 前列腺素E2 基质金属蛋白酶-3 肿瘤坏死因子-α观察组 43 治疗前 1.45±0.28 192.38±28.50 36.56±5.40治疗后 0.42±0.16△▲ 28.80±13.67△▲ 17.49±5.22△▲对照组 43 治疗前 1.55±0.32 198.77±26.21 35.68±5.81治疗后 0.70±0.32△ 45.02±15.89△ 21.03±5.18△

(4)NO、SOD水平比较 治疗前,两组患者NO、SOD水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者NO水平均低于治疗前,且观察组低于对照组;两组患者SOD水平均高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组膝骨关节炎患者治疗前后一氧化氮、超氧化物歧化酶水平比较(±s)

表4 两组膝骨关节炎患者治疗前后一氧化氮、超氧化物歧化酶水平比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

超氧化物歧化酶(NU/m L)观察组 43 治疗前 115.18±11.14 81.27±5.49治疗后 70.42±10.11△▲ 96.98±5.87△▲对照组 43 治疗前 115.24±10.96 81.32±5.36治疗后 84.02±9.13△ 91.03±5.66△组别 例数 时间 一氧化氮(μmol/L)

4 讨论

膝骨关节炎以关节软骨退变为主要特征,其病理机制复杂,包括炎症因子介入、骨内高压、关节囊挛缩、膝周肌力下降等,是炎症、代谢等生物因素与生物力学共同作用下的全关节病变。目前,本病治疗的基本共识是以物理因子治疗、运动疗法为基础的阶梯治疗模式[2]。本研究以中频电疗联合运动疗法为基础治疗方案,中频电疗可促进炎性物质吸收,改善病痛区微循环,并通过提高患者痛阈值,缓解疼痛[5]。运动疗法通过下肢、腰部及骨盆部肌群的节律性舒缩,可改善肌力、肌耐力及肌群间运动协调性,增强膝关节本体感觉,增加关节活动度,调节代谢,抑制炎性反应,从而缓解疼痛,改善关节功能[6]。

中医认为肾主骨,肝主筋,膝为人体主要的负重关节,为筋骨交汇之处。《张氏医通》言:“膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”人至中年肝肾渐亏、骨枯筋痿,加之劳损及寒湿内侵,故发为本病。独活寄生汤方中独活除久痹、祛伏风,细辛、防风、秦艽祛风湿、舒筋脉,当归、熟地黄、白芍、川芎活血养血,党参、茯苓健脾益气,桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨,肉桂温肾散寒,甘草合白芍缓急止痛。诸药合用,共奏补益肝肾、祛风除湿、温经活络之效。现代药理学研究表明,独活、细辛、白芍、秦艽、肉桂具有缓解无菌炎症、止痛等作用;熟地黄、杜仲、党参、茯苓、桑寄生、牛膝具有抗炎、抗氧化、调节体内激素代谢等作用,可增强机体免疫力,减轻炎性损伤;川芎、当归、防风能改善局部微循环,促进炎性产物代谢;甘草有类似糖皮质激素样作用[7-15]。

炎症因子、氧自由基等是关节内组织代谢的产物,也是加重关节内组织退变的重要因素,其水平的变化直接反映膝骨关节炎病情的变化[16-17]。本研究结果显示,治疗后,两组患者VAS、WOMAC评分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患者Lysholm、ADL评分均高于治疗前(P＜0.05),且观察组均高于对照组(P＜0.05);两组患者TNF-α、PGE2、MMP-3、NO水平均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患者SOD水平均高于治疗前(P＜0.05),且观察组高于对照组(P＜0.05),提示在常规治疗基础上加服独活寄生汤能有效缓解膝骨关节炎患者疼痛,改善其膝关节功能及生活活动能力,抑制炎性反应,减轻氧化应激损伤。相关研究表明,中药治疗膝骨关节炎疗效确切,可改善膝关节功能,降低血清及关节腔液中炎症因子水平[18],与本研究结论类似。

综上所述,在常规治疗基础上加服独活寄生汤能有效抑制膝骨关节炎患者炎性反应,减轻氧化应激损伤,减轻疼痛,改善膝关节功能及生活活动能力。膝骨关节炎的转归受多种因素影响,本研究为单因素临床研究,证据等级较低。今后应创造条件开展多因素临床研究,并对独活寄生汤及其拆方进行基础研究,为独活寄生汤的临床应用及其对膝骨关节炎的治疗提供理论依据。