慢性嗜酸性粒细胞肺炎1例并文献复习

祁子歆 柴燕玲

慢性嗜酸性粒细胞肺炎（Chronic eosinophilic pneumonia，CEP）是以肺泡充盈伴炎性细胞（主要为嗜酸性粒细胞）浸润为特征的特发性慢性疾病，仅占间质性肺疾病的3%[1]。1969年，Carrington 等首次提出CEP，并将其在胸部X 线上的特征描述为“以外周分布为特征的阴影”，同时肺组织活检中可以见到聚集的嗜酸性粒细胞[2]。由于CEP 与其他嗜酸性粒细胞增多性相关疾病有相似的临床表现且缺乏特异性诊断试验，因此临床上常误诊、漏诊。现将我科收治的1 例确诊为CEP 病例报道如下。

1 临床资料

患者，女，36 岁，护士，因“发现肺部阴影12d”于2021年7月26日就诊于我院呼吸与危重症医学科。患者近3年每年均因反复发热、咳嗽、气短入当地医院治疗1～2 次，2020年7月16日行胸部CT 检查（见图1A）提示左下肺片状影，考虑肺部感染，予抗生素、甲泼尼龙治疗（具体不详），发热、咳嗽、气短症状好转出院。患者于20d 前淋雨受凉后出现发热，最高至38.5℃，伴有气短、咳嗽咳痰，痰为淡黄色黏痰，量不多，可咳出，于2021年7月6日至当地医院就诊，完善胸部CT 检查（见图1B）考虑肺部感染，予头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿米卡星、多索茶碱等药物治疗9d 后无发热，自觉咳嗽咳痰症状稍缓解，但治疗前后（2021年7月6日与2021年7月14日）胸部CT 对比无明显变化（见图1C），为进一步明确诊治至我院就诊。入院查体：生命体征平稳，胸廓对称，呼吸20 次/min，呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心腹查体无异常，双下肢未见指凹性水肿。既往史：对解热镇痛药物过敏，过敏性鼻炎病史。

入院后立即完善相关检查，2021年7月27日完善胸部CT（见图1D）：左肺上叶后段及双肺下叶背段多发斑片及条索影。血常规：嗜酸性粒细胞计数及百分比正常。肺炎支原体IgM 抗体阳性。血清免疫球蛋白IgE 91.8IU/ml。血气分析：PO272mmHg，PCO230mmHg。感染三项、凝血功能、尿常规、粪便常规、心肌损伤标志物、涂片查抗酸杆菌、结核感染T 细胞检测、细菌涂片检测、痰培养、血培养及相关免疫检查未见异常。因患者感染性质不明，入院后暂予舒普深经验性抗感染及平喘治疗。2021年7月29日行支气管镜检查：多个支气管漏斗样狭窄，支气管炎症改变；完善肺泡灌洗诊疗术及经电子支气管镜透支气管壁肺活检术：未见恶性特征，TB-DNA 阴性。2021年7月30日再次完善血常规：嗜酸性粒细胞计数0.58×109/L，嗜酸性粒细胞比例8.2%。2021年7月31日行超声引导下肺穿刺活检术：肺泡腔内和肺泡间隔大量嗜酸性粒细胞浸润，考虑CEP（见图2）。但因患者在肺穿刺活检术中出现出血及术后出现呼吸困难、脸色苍白，复查血常规示红细胞、血色素低，急诊胸部CT 提示血气胸，暂缓加用激素治疗。考虑患者气胸为穿刺所致，予胸腔闭式引流、输血、补液、止血、平喘等治疗后患者呼吸困难症状好转，血色素升高，2021年8月8日复查胸部CT（见图1E）：左肺上叶后段及左肺下叶感染较前稍吸收，右侧胸壁软组织肿胀积气较前稍减少。于2021年8月10日加用醋酸泼尼松片口服30mg qd、布地奈德混悬液雾化治疗后患者气短症状消失，咳嗽咳痰较前减轻，无发热，于2021年8月12日出院。出院后患者继续服用醋酸泼尼松30mg，2 个月后将激素减为25mg qd，继续维持剂量2 个月。目前患者仍在随访中，于2021年12月10日激素减为20mg，复查胸部CT（见图1F）提示左肺部斑片影及条索影较前明显吸收。

2 讨论

本例患者女性，既往过敏性鼻炎病史，对解热镇痛药物过敏，近3年反复出现发热、咳嗽、气短，患者胸部CT 提示多发斑片状影，炎症部位不固定。发病过程中可见嗜酸性粒细胞一过性轻微升高，血清中IgE 水平正常，使用激素后咳嗽、气短症状均能缓解。因临床资料并未提示明显的特异性信息，所以在诊断过程中，与嗜酸性粒细胞增多性相关疾病、结核及其他病原体感染等肺部疾病均不能排除，最后经肺组织病理活检明确诊断。

CEP 是一种病因不明的变态反应性疾病，可由Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应引起，尽管目前尚未明确发生机制，但嗜酸性粒细胞在疾病的初始阶段具有重要作用。CEP 好发于30～50 岁女性，在儿童中极少见，多达2/3 的患者既往有过敏史，包括哮喘、湿疹、鼻息肉及荨麻疹等病史[1]。据统计，CEP 患者中吸烟者通常＜10%，＞60%的患者从未吸烟[3]。CEP 患者临床表现并无特异性，与大部分呼吸系统疾病一样，常以咳嗽（60%～90%）、气短（20%～50%）就诊，偶有胸痛、咯血、食欲不振等症状。与急性嗜酸性粒细胞肺炎不同，患者通常亚急性起病，往往不会出现急性呼吸困难，仅表现为轻度的低氧血症。因此，仅依据临床表现难以鉴别诊断。

CEP 最具代表性特征的胸片影像学表现为肺水肿反向征，多呈外周密度增高的磨玻璃影或实变影，而肺门处呈稍低密度影，然而仅有1/3 的病例可以见到这种胸片特征[4]。胸部CT 在CEP 的辅助诊断中尤为重要，典型的CT 特征表现为外周及胸膜下分布为主的多发斑片状及实变影，与正常组织分界清楚[5]。也有部分影像学表现不典型，当出现胸腔积液、空洞性病变及反晕征时，可能需要反复斟酌诊断是否明确[6]。除上述临床表现及胸部CT 外，实验室检查有助于CEP 诊断。大多数CEP 患者嗜酸性粒细胞占白细胞计数的20%～30%，同时伴有IgE 升高，且红细胞沉降率及C 反应蛋白通常随炎症程度加重而升高，这是CEP 的一个关键性特征。但是约有1/3 的CEP 患者出现嗜酸性粒细胞升高不明显甚至正常。如本例患者从发病至好转出院，嗜酸性粒细胞值仅有一次轻度升高。因此，针对此类患者，诊断时不能仅局限于某个辅助指标。在肺泡灌洗液中同样表现为嗜酸性粒细胞水平升高，一般为12%～95%，平均为58%[7]，此项指标可为临床医生怀疑CEP 且血清嗜酸性粒细胞增多不明显时的诊断提供帮助。

激素是治疗CEP 的一线用药，但目前尚无激素剂量及治疗持续时间的统一标准。初始剂量一般为0.5～0.6mg·kg-1·d-1，总体目标是尽可能在低剂量治疗水平上改善患者症状并减轻激素带来的副作用，同时又要避免CEP 复发。相对来说CEP 患者对激素反应良好，通常在2 周内症状可以缓解，6～12个月内逐渐减量至停药[8]。一项关于激素治疗CEP的前瞻性研究发现，口服激素3 个月与口服激素6个月相比，两者CEP 复发率无显著差异[9]。这项研究提示，应尽量减少激素治疗持续时间，避免其所带来的一系列副反应，如结核分枝杆菌感染、糖尿病、骨质疏松、胃肠反应等。由于CEP 复发较为常见，超过一半的患者在激素逐渐减量或停止后出现复发，因此，生物制剂成为治疗CEP 的一个新领域。目前，白介素-5（Interleukin-5，IL-5）已被证实为与嗜酸性粒细胞炎性疾病相关的炎症介质[10]，有证据表明嗜酸性粒细胞计数与肺泡灌洗液中IL-5 浓度相关，鉴于CEP 的炎性特质及激素治疗的局限性，抗IL-5 抗体开始应用于CEP 治疗中。尽管目前尚无大样本实验研究证实抗IL-5 抗体治疗CEP 的效果，但已有文献报道美泊利单抗在CEP 治疗中具有安全性及有效性[11，12]。

综上所述，CEP 发病率低，临床表现无特异性，与其他嗜酸性粒细胞增多性相关疾病有相似的实验检查指标且缺乏特异性诊断试验，因此常被误诊。提示针对抗感染治疗效果不佳的炎症性疾病，应联系病史、实验室指标、影像学表现等辅助检查，进一步行支气管肺泡灌洗术，以上检查指标无特异性发现时，应在病情允许的条件下及时行肺穿刺活检术明确诊断。目前，CEP 的治疗方法仍在不断探索中，激素的最佳使用剂量、持续时间以及抗IL-5抗体的应用将是未来CEP 相关研究的重点。