论《伤寒论》厥证

江伟,皮兴文

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430060； 2.湖北中医药大学附属鄂州市中医医院，湖北 鄂州 436000

厥逆主要见于《伤寒论》厥阴病篇中，有少阳厥证、阳明厥证、少阴厥证、厥阴厥证及其他厥证如气厥、血厥、水厥、蛔厥、痰食厥、脏厥、浊厥、关元冷厥等，无太阳厥证、太阴厥证。该篇还包括厥、利、呕、哕四证，使得厥阴本病与厥证历存争议。笔者试将厥证病机以及辨治要领阐述如下。

1 厥证内涵

2 厥证类型

2.1 三阳热厥热厥主要是因邪热深伏于内，阳气被遏，不能外达四肢所致。《伤寒论》第335条言：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热。前热者，后必厥，厥深者，热亦深；厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”该条为热厥总纲，言厥证从外感而来，由表及里，出现发热与厥逆等症。热厥为病，阳热亢盛，邪热深伏于内，阳气郁遏，不能通达而产生四肢厥冷，其外在表现似寒，实为真热，如麻杏石甘汤证、小柴胡汤证、白虎汤证等。初始多见发热口干口苦，病情进一步发展则见胸腹灼热，烦渴饮冷，不欲衣被，尿色黄赤，舌红苔黄燥等阳热亢盛表现，方用白虎汤清解里热；若症见肢厥，身热，腹满硬痛拒按，大便不通或热结旁流，烦躁不眠，甚至昏聩谵语，舌红苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力者，为腑实热结，阳热郁遏不达所致，用承气汤类方峻下热结。热厥多见于三阳厥证。

2.1.1 太阳厥证太阳病篇厥证见于第29条、第30条、第38条，其中第29条、第30条所论厥证为太阳表证未罢而津虚里热已生所致厥逆，第38条所论厥证为脉微弱，汗出恶风太阳表虚之证，为误服大青龙汤所致。此三条所论厥证不是太阳厥证，为误下后所致寒厥。根据太阳病发热恶寒特点，笔者认为，太阳病阶段邪尚在表，厥深者热亦深，厥逆因阳热未盛而不显，阴阳气尚未互拒，太阳厥证应为外寒里热，里热较盛之证，如麻杏石甘汤证。肖相如[4]认为，若热、厥、喘并见，则此热厥证为太阳病所致。第63条言：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”无大热非是不发热，而是发热不盛，内热被外寒闭束于里，用石膏半斤清其内热，用麻黄宣解郁表之寒，以助热出。

2.1.2 少阳厥证《伤寒论》第339条言：“伤寒热少微厥，指头寒，默默不欲食，烦躁。”少阳病以热在半表半里为病机，热少微厥，仅表现为指头寒，阳热内郁而胃气不振，故默默不欲食，烦躁。若数日之后，小便色白畅通，说明热邪尽除，胃气得和，其病向愈；若四肢厥冷加重，并伴有呕吐，胸胁腹满等症，表明热邪加重，损伤血络，其后必便血。《伤寒论》第148条言：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表复有里也。脉沉，亦在里也……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”此条手足冷因阳热郁结少阳，枢机不利，表里不和而致，出现恶寒的表证，口不欲食的半表半里证，心下满、大便硬的里证。第197条言：”阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。”胡希恕[5]认为，此条手足厥属于热厥之少阳病，阳明病应身热汗出，反无汗是少阳热邪未达阳明热盛程度，阳热壅上则呕而咳，头痛，不得旁达则手足厥。治疗上只能和之，用小柴胡汤。

2.1.3 阳明厥证《伤寒论》第350条言：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”此厥证为热厥，为但热不实之阳明厥证。病机为热郁于内，不能外达四末，导致人体阴阳失调，出现手足厥冷，用白虎汤清解内热。阳明腑实的承气汤证也可出现厥冷，应清之，下之。

2.2 三阴寒厥寒厥为病，为阴寒内盛，阳气衰微，机体失其温养所致，是一种虚寒性疾病。以肢体逆冷，爪甲青紫，恶寒嗜卧，神疲欲寐，大汗出，下利清谷，舌淡滑润，脉沉微细欲绝等为主症。阴盛阳衰程度不同，表现也有所差异，甚者出现面色浮红、身热口渴、脉大等阴盛格阳的假象，其外形似热，实为真寒，治疗上以温阳散寒，回阳救逆为主，方用理中丸、附子汤、四逆汤、白通汤等，三阴病总属虚寒，寒厥可见于三阴厥证。

2.2.1 太阴厥证《伤寒论》第273条言：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”第105条言：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”“脉当微厥”指应出现手足厥冷之症，无论是误下后陷入阴证出现下利厥冷，还是患者本身自利肢厥，均为太阴厥证之象。究其原因，太阴以脾为主，四肢秉气于脾胃，脾胃阳旺，行气于四肢，则四肢暖而手足温，即阳盛而四肢实，若阳虚土败，脾胃寒湿，不能温养四肢，则出现厥冷[6-7]，宜四逆辈，包括四逆汤类、理中汤类等。

2.2.2 少阴厥证少阴病常以厥逆的形式表现出来，程度有轻有重。病情轻时，厥逆尚未出现，如第301条麻黄附子细辛汤证、第302条麻黄附子甘草汤证，治疗旨在截断病情进展，防止出现少阴寒厥。第305条言：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”第292条、第295条、第315条、第317条等条文出现的厥、厥逆、手足逆冷均为少阴之厥证。第370条言：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”第353条言：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”均表明病已至少阴厥证危重阶段[8]，出现阴盛格阳、厥利并作等表现。其预后视阳气强弱而定，阳胜则预后佳，如第292条手足不逆冷则不死、第287条手足反温为欲解也、第288条手足温者可治。寒胜则预后差，如第295条手足逆冷者不治。是以柯琴言：“太阴手足温者，必暴烦下利而自愈，是太阴籍胃脘之阳。少阴吐利，亦必手足温者可治，手足厥者不治，是下焦之虚寒，既侵迫于中宫，而胃脘之阳仍得敷与四末。斯知先天之元阳，仍赖后天之胃气培植也。”治疗上无不重用四逆汤类。四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证的厥逆又有轻重之别，四逆汤证稍轻，后两证有虚阳外越和虚阳上浮之证。成无己对此曰：“四逆者，四肢逆而不温也。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，是致手足不温而成四逆也，此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。”可见病及太少二阴，脾肾阳气俱衰时，诚如仲景所言，当急救其里，针对阴盛阳衰的程度及时给予四逆汤类方回阳救逆。

2.2.3 厥阴厥证厥阴病篇争议之一为厥阴病、厥利呕哕、厥热胜复间的关系，厥利呕哕篇是否附属于厥阴病篇？对此，钱超尘[9]在考证《伤寒论》各种版本的基础上，指出厥阴病篇的内容只有4条，厥利呕哕篇应独立成篇。李克绍教授认为，厥利呕哕不是厥阴病篇的固有内容[10]。陈亦人[11]认为，厥阴厥证有自身的特点，理当独立成篇。从原文看，无论厥利呕哕篇是否独立成篇，其与厥阴病关系是密切的，且涉及到太阴病、少阴病、阳明病、少阳病等。厥阴病提纲第326条言：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”一般认为，厥阴病病机为上热下寒，寒热错杂[12]，包含乌梅丸证、麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证[13-14]。除干姜黄芩黄连人参汤证外，前两条为寒热错杂厥证。第338条言：“蚘厥者，其人当吐蚘……蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。”此条是上热下寒、蛔虫扰动导致四肢厥冷，以常自吐蛔、脉微肢厥、得食则呕、静烦交作为特点，用酸甘辛苦之乌梅丸滋阴泻热，温阳安蛔，调和寒热则厥逆自止[15-17]。第357条言：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”该条为伤寒大下后，因中气大伤，阳气不布，寒热错杂所致的手足逆冷，以咽喉不利、咳唾脓血、手足厥冷、泄利为特点。马振等[18]认为，麻黄升麻汤证病机为寒热虚实错杂，故治疗上用麻黄升麻汤清上温下，透发郁阳。总之，厥阴厥证是由其本经病寒热错杂的特点，使阴阳气不相顺接而产生的厥冷。在厥阴病篇中，除了见厥阴厥证和他经厥证，还可见厥证的一种特殊表现——厥热胜复，见于原文第331条、第332条、第334条、第336条、第341条、第342条，这些条文讨论的是厥证处于厥热胜复阶段产生的一系列动态变化，常被视为厥阴病表现之一。笔者认为，厥热胜复不能归为厥阴本病。凡是阴阳消长不相顺接、太过失衡时均可出现厥证及厥热胜复[19]。厥阴病如“心中疼热”或 “喉咽不利，唾脓血”等热象与厥冷、泄利等寒象同时出现，表示病机处于相对稳定阶段，而厥热胜复表现为发热与手足厥冷短时间内交替出现，是外感热病发展到危重阶段的一种急性临床表现，可从厥阴病发展而来，也可从他经病发展而来，类似于现代医学的感染性休克，如中毒型菌痢或其他严重肠道感染所引起的感染中毒性休克。赵翘楚等[20]认为，厥阴证病机为阴虚内热，阳气不能潜藏，肝气横逆，克伐脾胃，与厥热胜复不是同一概念。另外，因厥阴病处于三阴病篇末，将厥热胜复中阳热胜过阴寒而产生的便脓血、发痈脓等症状以厥阴病阴极转阳，阳复太过解释太过牵强。若厥阴病确为六经病的最后阶段，在经历少阴病阳气损伤后，所残余的阳气是否能胜寒好转?故厥阴病并非六经病之最后阶段，厥阴病即使产生阴极阳生的变化也当以阳气不虚为前提[21]。时振声[22]亦指出，不存在所谓的阳复过度，以热代表人体阳气，这仅是看到“正”的一面，还要看到“邪”的一面，如果邪气盛，虽发热而不祛邪，则亦不能自愈，甚至还可能恶化。正是由于厥热胜复是正邪交争，寒热急剧变化的危重阶段，各经病发展到此时，病情转归有三方面：一是厥热相等，病可自愈；二是厥少热多，发生便血痈脓等阳胜症状，病情好转，预后良；三是厥多热少，发生下利、除中等寒胜症状，病情恶化，预后差。

2.3 杂厥杂厥包括气厥、血厥、水厥、蛔厥、痰食厥、脏厥、浊厥、关元冷厥等，详述如下。

2.3.1 气厥《伤寒论》第318条言：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”名为四逆，实为肝气郁结，气机不能通达四肢所致，常见胸闷心悸、腹痛泄利等症，以四逆散宣达郁滞，畅通气机。《医宗金鉴》云：“但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热”“阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷”[23]。

2.3.2 水厥《伤寒论》第356条言：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”由于水饮内停，阳气受其伏遏不达四末而厥，伴心下悸动，均为水饮所致。故当先治其水，使水饮温化则悸止厥回，用茯苓甘草汤。若失治误治，则出现“水渍入胃，必作利也”，厥利并见，病情深入，当审证查因，示以精详。

2.3.3 蛔厥《伤寒论》第338条言：“蚘厥者，其人当吐蚘……蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。” 上热下寒，蛔虫内扰，阳气受阻而致四肢厥逆，方以乌梅丸清上温下，安蛔止痛。蛔厥既可归为厥阴厥证，又可归为杂厥。

2.3.4 血厥《伤寒论》第351条言：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”脉细欲绝是血虚难达四末，失于温养，复感寒邪，所以手足厥寒，以当归四逆汤治疗。第352条言：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”寒在里则加吴茱萸、生姜温中祛寒，表里兼顾。第347条云：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”血厥本虚，禁攻下。

2.3.5 痰食厥《伤寒论》第355条言：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”第166条言：“病如桂枝证……胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”第324条言：“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。”以上3条均为胸中痰食实邪证，因痰饮、积食结于胸中，阳气不得宣通，故手足逆冷，宜瓜蒂散涌吐实邪，即“其在高者，因而越之”。

2.3.6 脏厥《伤寒论》第338条言：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥。”第343条言：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”此两条与第296条、第298条之厥证均属少阴厥证，均为阳虚阴盛，脏气垂绝之危候，仲景皆言死，未立方药，以灸法和回阳救逆法为主。

2.3.7 关元冷厥《伤寒论》第340条言：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”冷结关元厥为阳虚寒结关元，阳不外达四末所致。此证未给出方药，根据症状特点，知病为沉寒痼冷，也可以用灸法或四逆汤类方温阳祛寒，寒邪祛则手足厥逆自止。

2.3.8 浊厥《伤寒论》第309条言：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”寒邪犯胃，浊阴中阻上逆，胃阳失布而手足逆冷，用吴茱萸汤温中和胃，泄浊通阳，胃寒得散，浊阴能除，胃阳布而厥逆回。

3 小结

综上，笔者认为，厥证属于六经病，厥热胜复是厥证的一种急性临床表现，各经病均可发展至此阶段，预后视正邪斗争情况而定。由各经病而来的厥证有其本经的特点，三阳热厥根据阳热的程度，厥深热亦深，呈太阳厥证、少阳厥证、阳明厥证。三阴寒厥则根据阳虚内寒程度，呈太阴厥证、少阴厥证、厥阴厥证。除六经厥证，还有各类杂厥，虽然形成病因不尽相同，然总不离表里阴阳寒热虚实，在临床过程中见外象厥逆，应注意审证求因，识其内在病机而治，并及时在经截断，防厥逆进展。