氢吗啡酮用于肾移植术超前镇痛的效果研究

王玮暄，姚晓丽，龚毅

(1.香港大学深圳医院麻醉科，广东深圳 518000；2.厦门大学附属翔安医院 a.消化内科，b.麻醉科，福建厦门 361000)

现今肾移植术已成为终末期肾病的一种有效治疗手段，且是目前器官移植手术中数量最多、存活率最高的。肾衰竭患者术前常合并多系统功能异常，并且因长期受到心理和生理上的双重折磨，故对围术期舒适化医疗的期待甚高。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，作用于阿片受体，效价约为吗啡的7倍，而且该药脂溶性比吗啡高10倍，极易通过血脑屏障，进而快速作用于中枢神经系统。近年来氢吗啡酮在临床上应用越来越多，但将其用于肾移植术的报道较少，本研究旨在探讨氢吗啡酮用于肾移植术超前镇痛的效果研究，希望能为临床用药带来有效的指导作用。

1 对象与方法

选取厦门大学附属翔安医院自2019年12月—2021年5月收治并实施肾移植术的38例患者为研究对象，其中男性18例，女性20例，年龄18～53岁，按照随机数字表分为实验组(H组)和对照组(N组)，每组19例。纳入标准：①心功能Ⅰ～Ⅲ级；②肝功能正常；③无药物或酒精依赖史；④无吸烟史。排除标准：①合并严重心律失常、内分泌及免疫系统疾病者；②脑血管疾病合并后遗症者；③伴严重精神或感染性疾病者；④有阿片类药物依赖史、过敏史者；⑤因特殊原因48 h内需二次手术者；⑥因其他原因导致不能配合或因故退出者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

因肾移植为急诊手术，故所有患者均视为饱胃患者，且对其术前透析情况不做特殊要求。入室后常规开放静脉通路，监测BP、SpO、ECG、BIS，局麻后行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。H组患者诱导前给予氢吗啡酮2 mg，N组患者诱导前给予0.9%生理盐水2 mL。两组患者均静注咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg行全麻诱导，采用普通气管导管进行插管，接呼吸机控制呼吸。术中采用持续吸入2%～3%七氟烷、泵注瑞芬太尼(0.05～2 μg·kg·min)、间断静脉推注顺苯磺阿曲库铵维持麻醉，术中BIS值维持在40～60之间。术中若患者心率<50次/分，给予阿托品0.3～0.5 mg/次；心率>100次/分，给予艾司洛尔0.1～0.2 mg/kg。尽量通过调整麻醉深度和输液速度来维持血压稳定，避免或少用升压药和降压药。缝皮时停止七氟烷吸入并静注帕洛诺司琼0.25 mg。术毕待患者自主呼吸完全恢复且意识清醒后吸痰并拔除气管导管。拔管后若患者主诉疼痛且需药物干预时，给予静注地佐辛5 mg/次。两组患者均送至麻醉恢复室观察60 min，无异常情况送返术后监护病房。

记录插管前(T1)、插管即刻(T2)、拔管前(T3)、拔管即刻(T4)两组患者的平均动脉压(MAP)及心率(HR)，评估并记录拔管后5 min(T5)、30 min(T6)、60 min(T7)患者的VAS评分，并记录术后48 h内两组患者需要追加地佐辛的总量。观察两组患者术前1 h及术后24 h肌酐、尿素氮水平以及尿量和术后住院天数。

2 结 果

两组患者性别、年龄、身高、体重及ASA分级比较差异无统计学意义(>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

其中T2、T4两时点N组患者MAP与H组相比，差异有统计学意义(<0.05)，T3、T4两时点N组患者HR与H组相比，差异有统计学意义(<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者T1～T4各时点MAP比较

表3 两组患者T1～T4各时点HR比较(次/分，

T5、T6、T7各时点N组患者疼痛评分均明显高于H组，且N组患者术后对镇痛药物的需求较H组患者多，差异有统计学意义(<0.05)。见表4。

表4 两组患者T5～T7各时点VAS评分及术后追加地佐辛总量的比较

两组患者术前1 h肌酐、尿素氮及术后24 h肌酐、尿量及术后住院天数比较差异无统计学意义(>0.05)。而N组术后24 h尿素氮明显高于H组(<0.05)。见表5。

表5 两组患者术前1 h肌酐、尿素氮及术后24 h肌酐、尿素氮、尿量和术后住院天数比较

3 讨 论

超前镇痛是指在各种伤害性刺激作用于机体之前即阻断疼痛刺激的传导途径，从而防止中枢和外周的敏化，抑制炎性介质的释放，达到减少损伤性疼痛和疼痛用药的目的。目前其定义已不局限于切皮前，无论术前、术中或术后，凡能阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的镇痛方法，皆为超前镇痛的范畴。

氢吗啡酮为高选择性阿片受体激动剂，静脉注射5 min即起效，20 min达峰，持续时间可达4～5 h，其镇痛作用不封顶，效力可达吗啡的5～8倍。氢吗啡酮通过肝脏中的葡萄糖醛酸代谢，95%以上代谢为氢吗啡酮-3-葡萄糖苷酸和6-羟基还原代谢产物，两种主要的代谢产物均无明显的药理学活性，这就使得患者临床应用时不良反应少，舒适度高。已有相关研究发现，诱导前静脉注射氢吗啡酮，可以大大减轻后续诱导药物所致的注射痛及呛咳等不良反应，减少诱导药物用量，缩短全麻诱导时间，并减轻患者诱导及术中血流动力学的波动。

肾移植术是治疗慢性肾功能衰竭终末期的主要手段。患者多已承受病痛多年，又长期经历透析治疗，无论在心理还是生理上均存在明显的改变，对此类手术患者进行超前镇痛非常有必要。而用于超前镇痛的麻醉药物的选择应既保证受体围术期血流动力学平稳，又保证供体肾血管开放后对新肾功能的恢复没有影响，且应尽量减轻药物的副作用及不良影响。

本研究中我们选择将氢吗啡酮应用于肾移植术的患者，原因是患者本身肾功能已衰竭，又多合并其他脏器功能损伤，对麻醉用药要求较高，且在手术各个阶段，尤其是新肾血管开放后要求尽可能维持血流动力学平稳，以利于新肾功能的恢复。氢吗啡酮作为阿片类镇痛药，具有起效快、镇痛作用强、代谢物无活性、不良反应少等优点，非常符合肾移植术用药要求。通过本研究我们可以观察到，氢吗啡酮用于超前镇痛，不仅可以减轻插管及拔管期间患者MAP及HR的波动，减少患者术后对止痛药物的需求，并且术后患者肌酐、尿素氮水平均在一个理想范围下降，两组患者术后住院天数没有差异，至少说明尚未观察到氢吗啡酮对新肾功能的恢复有不良影响。

综上所述，氢吗啡酮超前镇痛用于肾移植术可以减轻术中血流动力学的波动，减少术后对镇痛药物的需求，具有较高的临床应用价值。

第一作者已变更工作单位，数据为原单位采集，感谢参与本研究的原同事、所有患者及其家属。