RDW、Se-GSH-Px及cTnI在上消化道出血诊断、预后评估中的作用分析

王田，左德宇，刘亚清

(河南省商丘市第一人民医院消化内科,河南商丘 476100)

上消化道出血是指在机体中屈氏韧带以上消化道：食管、胃、十二指肠等病变引起的急性出血，为临床中常见急症。上消化道疾病、门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂、上消化道邻近组织疾病等为此病的常见病因，在临床中部分患者可出现呕血、发热、黑便等临床表现，大部分患者可合并失血性周围循环衰竭，严重威胁患者生命健康。近年来随着消化内镜技术的不断发展，治疗手段逐渐多样化，上消化道出血者病死率呈明显下降趋势，但对病情危急者病危率仍可高达14%以上。因此及时快速的诊断方法对患者病情进行诊断评估，对改善患者预后有积极影响。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)为临床评价机体是否贫血的常用指标，血清谷胱甘肽过氧化物酶(serum glutathione peroxidase，Se-GSH-Px)属于自由基捕获酶，心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTnI)为脓毒血症、蛛网膜下腔出血等非心源性重症患者死亡的重要危险因素。本文主要分析RDW、Se-GSH-Px及cTnI在上消化道出血诊断、预后评估中的作用，为临床诊断及预后评估提供参考依据。

1 资料与方法

收集2019年5月—2020年5月在本院收治的上消化道出血患者77例，其中男48例，女29例，年龄30～79岁，平均(49.86±7.55)岁。纳入标准：(1)经临床诊断、实验室检查、内镜检查等确诊为上消化道出血者；(2)临床资料完整；(3)主要表现为大便隐血、呕血、便血等；(4)患者及家属均知晓本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)存在血液系统疾病者；(2)合并食管肿瘤者；(3)近期有重大手术史者；(4)既往有贫血、营养不良等疾病者。另选取本院同期体检健康志愿者69例作为对照组，其中男41例，女28例，年龄30～79岁，平均(49.57±7.47)岁，入选者身体健康，无消化系统疾病以及其他影响本研究疾病。两组一般资料比较差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

77例上消化道出血患者根据其实验室检查、临床表现进行分组：出血量<400 mL，临床表现为头晕，无其他严重全身症状则分为轻度组；出血量≥400 mL，临床表现为心率>100 次/min，收缩压<100 mmHg，可出现神志恍惚、四肢发凉、少尿、无尿甚至休克分为中-重度组。

患者在进行对症治疗后，酌情给予吸氧，有活动性出血者需要禁食3 d了解其预后情况。使用AIMS65评分系统进行评价，包括5个变量，血浆蛋白<30 g/L、收缩压<90 mmHg、意识改变及年龄>65岁，国际标准化比值>1.5，变量积分各为1分。AIMS65评分<2分者被定义为预后良好，≥2分者被定义为预后不良。

患者在入院后及时抽取静脉血液6 mL，对照组则在体检当日清晨行静脉抽血6 mL进行检测。RDW使用贝克曼库尔特Un i Cel D x H800血细胞分析仪进行检测；试剂为仪器所配套，Se-GSH-Px使用比色法进行检测；cTnI用胶乳增强免疫比浊法进行检测，试剂由山西太原川至生物工程有限公司提供，仪器为日立7000全自动生化分析仪。

(1)对比观察组与对照组RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平。(2)对比不同出血量患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平。(3)计算不同预后患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平。(4)分析RDW、Se-GSH-Px及cTnI与AIMS65评分相关性，计算ROC曲线下面积评价RDW、Se-GSH-Px及cTnI对上消化道出血的诊断价值。

2 结 果

观察组RDW、cTnI水平明显高于对照组，Se-GSH-Px水平则明显低于对照组，两组间比较差异有统计学意义(<0.001)。见表1。

表1 两组RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平比较

77例患者中31例为轻度，46例为中-重度，中-重度组RDW、cTnI水平明显高于轻度组，Se-GSH-Px水平则明显低于轻度组，两组间比较差异有统计学意义(<0.001)。见表2。

表2 不同出血量患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平比较

77例患者预后良好53例，预后不良24例，预后不良组RDW、cTnI水平明显高于预后良好组，Se-GSH-Px水平则明显低于预后良好组，两组间比较差异有统计学意义(<0.001)。见表3。

表3 不同预后患者RDW、Se-GSH-Px及cTnI水平比较

经Pearson相关性分析可知，RDW、cTnI与AIMS65评分呈正相关，Se-GSH-Px与AIMS65评分呈负相关(<0.05)。见表4。

表4 RDW、Se-GSH-Px及cTnI与AIMS65评分相关性分析

ROC结果提示，RDW、cTnI、Se-GSH-Px单独评估上消化道出血AUC分别为0.769、0.716、0.710，三者联合评估AUC为0.789，联合诊断上消化道出血价值明显高于三者单独诊断(<0.05)。详情见表5及图1。

表5 RDW、Se-GSH-Px及cTnI检测对上消化道出血者诊断价值

图1 RDW、Se-GSH-Px及cTnI单项及联合诊断上消化道出血ROC曲线图

3 讨 论

据报道，美国消化道出血发病率为(90～108)例/10万，与感染、药物、不良反应等有关。此病起病隐匿，且病情较为凶险，早期发现和治疗是预防此病的关键。以往临床检查诊断此病依靠胃镜检查，可有效为临床诊疗提供直视视野，方便观察病灶，但有些患者对此方法耐受性差，给患者带来较大痛苦，在临床使用中存在一定局限性，易受操作人员主观因素影响。因此，选择灵敏的生物标志物可为上消化道出血诊断提供参考依据。

RDW为红细胞体积检测中的参数之一，相比于常规红细胞玻片镜检，RDW所提供的数据客观性和准确性更高。在临床中RDW也常用于检测缺铁性贫血，此类患者在早期就可出现RDW明显增大的现象，在进行治疗后可使RDW值逐渐恢复正常。本研究发现，与健康对照组相比，上消化道出血者其RDW水平明显升高，提示RDW与此病之间存在密切的联系，或可成为此病的观测指标之一，与以往研究结果相符。进一步对比不同出血程度患者血液中RDW变化情况发现，随着出血量增加，患者RDW水平也逐渐升高，说明RDW可为患者出血量评估提供参考。

Se-GSH-Px属于机体中重要的自由基捕获酶之一，自由基和肿瘤发病密切相关，对自由基及其衍生物有极强的清除能力，可有效降低脂质过氧化物形成，并具有抗氧化损伤能力。也有研究表明Se-GSH-Px能有效促进前列腺素、血栓素形成，对细胞结构有保护作用，可有效改善细胞功能。其水平变化与手术、癌症、慢性胰腺炎等疾病密切相关。在本研究中发现患者Se-GSH-Px水平明显降低，提示上消化道出血者存在着明显的氧化/抗氧化平衡损伤，进一步对比不同出血量患者血液中Se-GSH-Px水平可知，中-重度患者Se-GSH-Px水平低于轻度组，说明出血量越多者其体内氧化/抗氧化平衡损伤越严重，提示Se-GSH-Px与患者病情严重程度存在一定的联系。

有研究显示，在上消化道出血者中，如果患者短时间内失血超过1000 mL并伴有血容量减少的情况可引起急性周围循环衰竭。而在临床工作中可发现此类患者存在不同程度的心肌损害，具体表现为心肌损害标志物可出现不同程度升高。cTnI是目前公认的心肌损伤标志物之一，是目前诊断心肌损伤或坏死的可靠标志物。以往有研究表明，严重的上消化道出血可诱发急性心肌梗死，患者血液中cTnI、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶可出现不同程度升高，在本研究中，观察组患者cTnI水平明显高于对照组，且随着患者出血量增加，cTnI水平也逐渐升高，提示cTnI与上消化道出血发生和病情进展存在密切的联系。RDW、cTnI水平明显高于预后良好组，Se-GSH-Px水平则明显低于预后良好组，且通过Pearson相关性检验发现，RDW、cTnI与AIMS65评分呈正相关，Se-GSH-Px与AIMS65评分呈负相关，提示RDW、cTnI、Se-GSH-Px水平变化与上消化道出血者预后存在密切联系，可为患者预后评估提供参考依据。通过绘制ROC曲线可知，RDW、cTnI、Se-GSH-Px在上消化道出血早期诊断中使用价值高，而三者联合诊断可提高对消化道出血早期诊断效能。

综上所述，RDW、Se-GSH-Px及cTnI在上消化道出血诊断、预后评估中使用价值高，三者水平变化可作为预后不良预测的评估指标。且三者检测具有无痛苦、无检验人员主观因素影响的优势，有利于临床广泛使用。