艾司氯胺酮联合经鼻高流量湿化氧疗在经十二指肠镜逆行胆胰管造影中的应用

刘 帆， 周东旭

经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）是一种复杂且痛苦的胃肠道手术，常用于胆道及胰腺疾病的诊断和治疗，如括约肌切开术、胆管结石取出术、胰腺管支架植入术等［1-2］。 ERCP 常在全身麻醉或镇静下进行，而麻醉医生也面临着以下挑战：一，随着老龄化社会的到来，ERCP 患者的年龄也越来越大且常合并有多种疾病， 对麻醉耐受能力差； 二，ERCP 手术常在远离中心手术室的介入放射中心进行，医护人员及监护抢救措施配备欠缺；三，患者体位为侧俯卧位，气道管理困难［3］。全身麻醉具有控制患者呼吸道的优势，但是气管插管对术者使用胆道镜有一定的阻碍， 且需要使用更多的麻醉药物，增加了患者的住院费用及时间［4］。 因而临床医生更倾向于在深度镇静下进行ERCP 术。 但由于患者年龄大、心肺储备功能低，麻醉药物的使用、长时间手术以及患者的特殊体位的影响， 低氧和呼吸暂停是ERCP 患者深度镇静时常见并发症［5］。 近几十年，丙泊酚联合阿片类药物已经取代苯二氮卓类药物，成为ERCP 镇静的主要药物，提高了患者的忍受力和满意度，缩短了患者的镇静时间［6］。然而大剂量的丙泊酚可能导致患者由深度镇静转为全身麻醉，引起患者呼吸循环的抑制。 有研究表明ERCP 术中低氧血症的发生率达11%～50%［7］。只有优化镇静方案，减少丙泊酚的用量同时提供充足的氧气供应才能减少患者低氧血症的发生。 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）可以给患者提供湿热的高流量氧气供应，常用于心胸大血管手术患者术后低氧血症的护理，也可用于全麻患者气管插管前给氧或用于防止拔管后的低氧血症［8］。 有研究表明支气管镜检查术中HFNC 联合镇静麻醉可提高患者的氧合水平， 患者呼吸指标更平稳。 艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，具有镇静、镇痛、交感神经兴奋作用［9］。 由于艾司氯胺酮单独使用常引起患者恶心呕吐和神经精神症状，因而限制了其在临床镇静中的广泛使用［10］。 有研究表明氯胺酮可减少镇静患者术中丙泊酚的使用量，且与使用芬太尼的患者相比呼吸循环抑制发生率更低［11］。本研究探讨艾司氯胺酮联合丙泊酚及HFNC 在ERCP 术中的应用，为ERCP 患者镇静提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究属于前瞻性的随机对照试验。 选择襄阳市中心医院拟行ERCP 的90 例患者为研究对象。入组标准：择期拟行ERCP，年龄为18～75 岁，ASA为Ⅰ-Ⅲ级，体质指数为18～24 kg/m2。排除标准：高血压、缺血性心肌病、严重肺功能异常、精神疾病、慢性疼痛、颅内高压、癫痫、妊娠、滥用药物及长期口服镇静镇痛药物患者。 本研究经襄阳市中心医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前患者禁食6 h， 禁饮2 h。 监测ECG、HR、SPO2、MAP、 经 皮 二 氧 化 碳 分 压（transcutaneous carbon dioxide pressure， PTCCO2）， 开放外周静脉通道，所有患者均给予复方氯化钠溶液250 mL/h 补充生理需要量。 按照随机数字表法将患者分为A、B、C 3 组，每组30 例。 术前所有患者均静脉给予长托宁0.01 mg/kg 抑制腺体分泌。 A 组患者经鼻导管低流量吸氧4 L/min，B、C 组采用经鼻高流量湿化氧疗。3 组患者均采用mash 模型把控输注丙泊酚， 当达到把控浓度1.0 μg/mL，A、B 组患者静脉给予阿芬太尼2 μg/kg，C 组患者静脉给予艾司氯胺酮0.15 mg/kg。2 min 后采用改良警觉/镇静评分（modified observer’s alertness/sedation scale score， MOAA/S）评估患者的镇静评分，若MOAA/S 评分大于2 分，将丙泊酚的把控浓度设为2.0 μg/mL， 若MOAA/S 低于2 分或者出现呼吸道梗阻， 停止把控输注。 当再次评估MOAA/S 评分大于2 分时启动把控输注（把控浓度2.0 μg/mL）， 术中每3 分钟评估1 次MOAA/S 评分使患者的镇静评分维持在2 分，MOAA/S 评分大于2 分时把控浓度每次增加0.5 μg/mL，A、B 两组追加阿芬太尼1 μg/kg，C 组追加艾司氯胺酮0.05 mg/kg。当MOAA/S 评分低于2 分时把控浓度降低0.5 μg/mL。MOAA/S 评分如下：5 分，对正常语调呼喊反应迅速；4 分，对正常语调呼喊反应迟钝；3 分，仅对大声反复呼喊有反应；2 分，对轻微刺激或摇晃有反应；1 分，对挤压斜方肌有反应；0 分，对挤压斜方肌无反应。 手术结束后所有患者均进入麻醉恢复室观察30 min，患者出恢复室前请医生及患者做出满意评分：0～10 分，0 分表示非常不满意，10 分表示非常满意，分数越高满意度越高。

1.3 观察指标

统计3 组患者丙泊酚、阿芬太尼或艾司氯胺酮总用量、手术时间、苏醒时间、医生及患者的满意度，记录3 组患者入手术室（T1）、麻醉诱导完成后（T2）、手术开始时（T3）、手术开始5 min（T4）、手术结束时（T5）、进入麻醉恢复室时（T6）、进入麻醉恢复室10 min（T7）、进入麻醉恢复室20 min（T8）、出恢复室时（T9）的生命体征（HR、MAP、SPO2、PTCCO2）变化趋势及围术期不良反应（呼吸抑制、心动过缓、心动过速、高血压、低血压、恶心呕吐）发生率。 呼吸抑制定义为SPO2＜90% 2 min； 心动过缓定义为心率＜50 次/min，心动过速定义为心率＞100 次/min，高血压定义为SBP＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低血压定义为SBP＜90 mmHg。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 统计学软件， 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，组内不同时间点采用重复测量的方差分析。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者一般情况比较

3 组患者年龄、性别、体质指数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 组患者一般情况比较

2.2 3 组患者药物用量、手术与苏醒时间和医生患者满意度比较

A、B 两组患者丙泊酚用量高于C 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），A、B 组患者阿芬太尼用量差异无统计学意义（P＞0.05）， 3 组患者手术时间、苏醒时间、医生及患者满意评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组患者药物用量、手术与苏醒时间和医生患者满意度比较 （±s）

表2 3 组患者药物用量、手术与苏醒时间和医生患者满意度比较 （±s）

组别 例数 丙泊酚（mg） 阿芬太尼（μg） 艾司氯胺酮（mg） 手术时间（min） 苏醒时间（min） 医生满意评分 患者满意评分A 组 30 313.7±107.5 335.3±.5 327.2±68.3 / 25.2±17.0 14.2±9.0 9.6±0.7 9.3±0.5 B 组 30 325.8±11272.3 / 27.2±16.6 15.0±7.7 9.5±0.7 9.4±0.8 C 组 30 257.3±110.8 / 21.0±2.3 27.4±13.0 15.0±10.2 9.7±0.6 9.5±0.9

2.3 不同时间点HR、MAP、SPO2、PTCCO2 的变化趋势

T2-T5 时刻A、B 组HR、MAP 明显低于C 组，T3-T5 时刻A 组PTCCO2明显高于B、C 两组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见图1。

图1 3 组患者不同时间点HR、MAP、SPO2、PTCCO2 变化趋势

2.4 3 组患者不良反应发生情况

3 组患者发生心动过缓、心动过速、高血压、低血压、恶心呕吐的例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），A 组患者呼吸抑制的例数多于B、C 组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组患者不良反应发生例数比较

3 讨论

ERCP 是一种侵入性的手术操作， 常给患者带来焦虑、疼痛和不适，充分的镇静以提高患者的忍受力是ERCP 成功施行的关键。 过去行ERCP 患者的镇静常由手术医生和护士进行，苯二氮卓类药物和阿片类药物是常选的药物。 随着医学的进展，麻醉医生监护下的深度镇静成为ERCP 手术镇静的主流。 丙泊酚具有起效迅速、作用时间短的优点，是常用的镇静药物。 但丙泊酚没有镇痛作用，大量使用易导致患者呼吸、循环抑制。 Vargo 等［12］研究发现，ERCP 术中患者在没有氧气供应的情况下镇静，低氧血症的发生率为22.4%～37%。Zhang 等［13］的研究中仅有9%的患者出现呼吸抑制， 这是由于其采用丙泊酚复合瑞芬太尼联合镇静，丙泊酚用量减少且术中及时给患者提供了氧气。 由此可见，术中选用合适的麻醉药物、严密的呼吸监测和及时的氧气供应可以减少ERCP 患者呼吸并发症的发生。

本研究中，3 组患者均采用了丙泊酚和镇痛药物相结合，C 组患者丙泊酚用量明显低于A、B 两组，与Eberl 等［14］的报道一致。因艾司氯胺酮具有镇静镇痛的作用，减少了丙泊酚的用量。 T2～T5 时刻A、B 两组患者HR、MAP 明显低于C 组， 这可能与在同等镇静状态下艾司氯胺酮使丙泊酚的用量减少有关。 Varadarajulu 等［15］的研究结果表明，应用氯胺酮的同时丙泊酚的使用剂量减少， 患者的呼吸、循环抑制也明显减少。 而艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，具有镇静镇痛的作用，由于其交感神经兴奋作用能够保持患者的自主呼吸和气道反射， 因此C组患者呼吸抑制情况明显低于A 组患者。 HFNC 是一种新型的供氧设备，可提供高达70 L/min 的氧流量，产生流量依赖性的呼吸道正压，增加患者呼气末残气量，改善患者的氧合［16］。 与低流量经鼻吸氧相比，HFNC 有明显的生理优势， 减少呼吸作功，提高FiO2浓度，产生湿热气体减少生理死腔量［17］。 因而在采用相同的镇静药物下，B 组呼吸抑制明显低于A 组。同时由于HFNC 的使用促进患者CO2的排出B、C 两组术中PTCCO2明显低于A 组。

综上所述， 艾司氯胺酮联合HFNC 可以减少ERCP 手术患者术中丙泊酚用量， 不影响患者苏醒时间而且可以减少呼吸循环并发症的发生。