超声引导下经皮微波消融治疗良性甲状腺结节的效果分析

杨书勋 吴宇华 孙浩

101300 北京市顺义区妇幼保健院耳鼻咽喉头颈外科，北京

甲状腺结节是临床常见病、多发病，该病发病率约为20%～76%，其中＞85%的患者为良性结节。多数良性结节患者仅需定期随访，若患者符合手术指征可直接行手术切除[1]。常规切除手术存在创伤大、术后易发生甲状腺功能低下以及影响美观等缺点。超声引导下经皮穿刺微波消融术(MWA)以损伤小、恢复快、美容效果好等特点而广受欢迎[2]。目前MWA 方式的临床应用存在争议，有待进一步规范。本研究旨在探讨MLA 治疗良性甲状腺结节的效果，现报告如下。

资料与方法

选取2018年4月-2020年6月北京市顺义区妇幼保健院耳鼻咽喉头颈外科收治的51 例良性甲状腺结节患者作为研究对象，根据手术方式不同分为两组，行微波消融术治疗的26 例为消融组，行常规切除术治疗的25 例为常规组。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料

纳入标准：①患者超声提示为良性甲状腺结节，穿刺活检、术中或术后病理证实为良性甲状腺结节；②患者存在与结节明显相关的自觉症状(如异物感、颈部不适或疼痛等)，或结节影响美观要求治疗；③患者手术时甲状腺功能正常，无影响甲状腺功能因素存在；④患者无颈部放射治疗或手术史；⑤患者入组前均被告知入组目的、内容、随访时间及相关注意事项，签署知情同意书。

排除标准：①患有精神疾病，无法沟通者；②不配合治疗者；③巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方者；④凝血功能障碍，合并严重肝、肾功能不全，免疫功能障碍者；⑤无法耐受手术及麻醉者；⑥合并手术、微波消融禁忌证者。

方法：所有患者统一采用美国GE 公司生产的LOGIQ E9 超声诊断仪进行手术前后的超声检查、术中的超声引导及术后造影疗效评估。常规组患者均由同一组医师完成手术。患者采取全身麻醉，使用彭氏多功能解剖器，沿甲状腺内外被膜间隙精细操作，按标准手术步骤完成甲状腺结节剜除术、甲状腺部分切除术。消融组应用南京康友公司生产的ECO-100AI3消融治疗仪进行治疗，一次性微波消融针功率为35 W。所有患者由同一名医师完成消融手术。使用2%利多卡因对患者进行局部麻醉，术中采用“液体隔离区(生理盐水)”保护皮肤及周围重要结构，应用移动消融技术，根据需要调整输出功率(20～25 W)，计录每次消融时间[3]。术中和术后24 h 冰敷手术部位，术后敷料包扎入针点。术前、术后应用超声造影进行评估。

观察指标：①记录两组患者术前及术后1、3、6个月时结节体积及体积缩小率。结节体积=π/长径×横径×前后径；结节体积缩小率=(术前体积-术后体积)/术前体积×100%。②比较两组患者术后6个月治疗有效率。根据结节体积判定疗效，a.治愈：结节全部消失；b.显效：结节体积缩小率＞50%；结节体积缩小率25%～50%；c.无效：结节体积缩小率＜25%、不变化或增大。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。③记录两组患者术中、术后各种不良反应和并发症。④记录两组患者麻醉反应。⑤记录两组患者平均手术时间、出血量、术后恢复活动时间、视觉模拟评分法(VAS)评分、术后瘢痕、住院时间、住院费用。

统计学方法：数据应用SPSS 23.0统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

消融组患者结节的体积变化情况：消融组患者共36 枚结节，均顺利完成超声引导下微波消融术，术后吸收良好。消融组患者术后6个月复查时36枚结节体积均明显缩小，有效率达86.11%，其中痊愈结节4枚(11.11%)，显效结节27 枚(75.00%)，好转结节5 枚(13.89%)，失败0。好转患者经第2 次消融后均痊愈。常规组患者术后6 个月复查时，33 枚结节全部消失，有效率达100%。见表2。

表2 消融组患者结节的体积变化情况

两组患者术中及术后不良反应、并发症发生情况比较：消融组出现一过性喉返神经损伤1例(3.8%)，1月后自行缓解；切口感染1 例(3.8%)，于术后1 周复查发现，切开引流和抗生素治疗后恢复。常规组发现一过性喉返神经损伤1例(4%)，术后1周时出现，1个月后缓解；一过性甲状旁腺功能低下2 例(8%)，予补钙治疗，1个月后甲状旁腺激素水平恢复正常。

两组患者麻醉反应比较：消融组26 例患者术中麻醉反应轻微，其中短暂性疼痛2 例(7.7%)，经追加麻药剂量后消失；刺激性咳嗽1 例(3.8%)，经暂停手术调整呼吸后缓解；术后未见明显麻醉反应。常规组25 例均在全麻下进行，术中麻醉顺利，术后出现头晕3 例(12.0%)，逐渐自行缓解；上腹部疼痛2 例(8.0%)，予静脉滴注奥美拉唑后缓解；严重呕吐1 例(4.0%)，予止吐药后缓解。见表3。

表3 两组患者麻醉反应比较[n(%)]

两组患者临床指标比较：消融组手术时间、出血量、术后恢复活动时间、术后3 d VAS 评分、术后瘢痕、住院时间均优于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但消融组住院费用高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

本研究中，对MWA 术后患者的消融区进行超声监测显示：消融结节体积缩小率术后1个月结节体积缩小率为21.12%，术后3个月为49.89%，术后6个月为68.13%；术后6 个月有效率可达86.11%。MWA 术后结节体积缩小率、有效率统计结果与王龙琦等[4]学者的相关研究相符。颜璟等[5]学者对术后消融区进行研究发现，消融有效区域在超声造影检查中无造影剂充填，行穿刺活检病理为纤维组织伴玻璃样变性，为瘢痕的病理学特征。从短期效果来看，MWA 术后消融区域会形成残存结节，疗效不够直观，但已被无活性的瘢痕组织所替代，达到了与开放手术类似的效果。残存结节的长期变化与癌变的可能性有待进一步研究。结合以上研究，本研究认为对于术后结节需定期行超声检查(需要分次消融的患者除外)，对超声提示残存结节体积有增大趋势或造影剂充填者可行穿刺活检或酌情再次进行消融治疗；对提示恶变可能或恶变顾虑较重者可行手术切除。

对术后并发症进行统计显示，消融组和常规组在总体发生率上无明显差别；在具体类别上略有不同。但由于样本量较小，误差较大，本研究暂不讨论。需注意的是，MWA术后患者感染1例，为术后1周门诊复查时发现皮下波动感伴压痛，及时切开引流、应用抗生素治疗后恢复良好。该病例提示，MWA 虽然创口小、止血效果好，但依然存在术后血肿、感染的可能，需要提高重视。

对麻醉水平要求较低是MWA 的另一大优势。本研究中，消融组26 例患者全部在局麻下顺利完成手术，常规组25 例患者均在全麻下手术，对比显示消融组术中、术后反应更轻微，术后恢复活动早，术后疼痛不明显。由此可见，MWA 对麻醉质量要求低，大多数智力正常的健康成人(局麻药过敏患者除外)都可在局麻下进行手术，有效降低了麻醉费用和全麻风险，对于存在全麻顾虑或禁忌证的患者可以酌情使用。

综上所述，与常规手术治疗甲状腺良性结节相比，超声引导下经皮微波消融治疗效果更优，具有手术时间短、不良反应轻，术后恢复快及住院时间短等诸多优点，安全性方面两者无明显差异，但住院费用微波消融治疗略高。本项研究存在样本量较小，观察统计时间短，未将胸骨后甲状腺结节、甲状腺背侧高危结节等因素考虑在内。从短中期反应来看，在临床工作中可以根据患者实际病情和具体要求合理选择手术方式。

表4 两组患者临床指标比较(±s)

表4 两组患者临床指标比较(±s)

手术时间(min) 出血量(mL) 术后恢复活动时间(h) 术后3 d VAS评分(分) 术后瘢痕(mm) 住院时间(d) 住院费用(万元)消融组 31.0±9.0 10±1.8 1.98±0.75 1.93±0.68 1.2±0.9 1.5±0.9 1.8±0.1常规组 86.2±21.1 25±7.4 4.42±1.04 3.28±1.07 54.6±7.8 7.0±0.8 1.0±0.1 t -12.231 -10.043 -9.703 -5.388 -34.698 -23.577 30.181 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001